宫颈癌前哨淋巴结微转移的研究进展

秦文艳 综述 卢 艳 审校

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，并且有年轻化趋势，除了对治疗效果的关注，对于术后生活质量问题也提出更高的要求。因此，保证精准的分期，制定个体化、针对性的治疗方案，减少复发和转移、改善预后成为研究的热点。淋巴结转移是影响宫颈癌患者预后的重要因素，常规病理组织学检查淋巴结阴性的患者仍有15%的复发率，其中盆腔淋巴结复发约占67%[1-2]，说明存在传统病理检查不能发现的微转移，如何检测微转移成为关键。

1 前哨淋巴结(Sentinel lymph node，SLN)微转移的概念

淋巴结微转移[3](Lymph nodes micrometastasis，LNM)是指通过传统病理学检查不能发现或难以发现的病灶长径小于2 mm的淋巴结癌转移灶。LNM包括微转移灶(Micrometastasis，MM)和孤立肿瘤细胞(Isolated tumor cells，ITC)。MM是指直径为0.2～2 mm的微转移灶；而单个肿瘤细胞或最大直径小于0.2 mm的小细胞簇则称为ITC。

2 前哨淋巴结微转移与临床转移的关系

淋巴结临床转移由微转移发展而来，于正洪等[4]研究指出，当淋巴结微环境发生改变时，处于休眠状态的肿瘤细胞持续增殖并发展成为临床转移。淋巴结微转移易被常规病理检查忽略，导致漏诊。临床工作中理应对所有淋巴结进行微转移的检测，但因工序复杂、工作量大难以实现。而前哨淋巴结是肿瘤区域淋巴引流的第一站，理论上，如果SLN检测为阴性，那么其他淋巴结则无转移。宫颈癌SLN的检出率高[5]，SLN可以合理的预测盆腔淋巴结的转移状态[6]，SLN活检术有可能代替早期宫颈癌常规的盆腔淋巴结清扫术。对宫颈癌SLN进行微转移的检测，不仅在临床上有可行性，也能进一步提高SLN活检的灵敏度。宫颈癌LNM的检测与SLN活检关系密不可分。

3 前哨淋巴结微转移的检测

3.1 微转移检测标志物的分类

标志物的选择是检测淋巴结微转移的关键，良好的标志物可增加微转移检测的灵敏度。针对肿瘤检测的标志物主要有两类：(1)肿瘤特异性标志物，指肿瘤细胞所特有的抗原或基因，特异性强，但由于大多数实体瘤缺乏特异性肿瘤标志物，因而在临床上实际应用较困难；(2)组织特异性标志物，指肿瘤细胞的某种成分或表达产物在不同组织中有差异分布，通过检测某些上皮或肿瘤相关的表达作为判断癌细胞存在的依据，敏感性高，有一定的特异性，且可以被稳定的检测到，易在临床上广泛应用。

3.2 宫颈癌微转移检测常用的标志物

3.2.1 人乳头瘤状病毒(Human papilloma virus，HPV) HPV与宫颈癌的关系密切，以HPV16/18为代表的高危型HPV持续感染是宫颈癌发病及进展的主要因素。HPV是一种嗜上皮性病毒，易感染鳞状上皮细胞而不易感染淋巴组织。正常的淋巴结无HPV感染，因此若能在患者淋巴结中检测到HPV则提示淋巴结存在微转移。Tortora等[7]研究认为HPV-DNA是评价宫颈癌LNM的敏感指标。蒋燕明等[8]检测宫颈癌SLN的HPV16/18-DNA的表达，46例患者中13例淋巴结病理阳性，检出的37枚SLN中有29枚HPV16/18-DNA阳性，而33例淋巴结病理阴性患者检出的65枚SLN中就有36枚阳性。长期随访(6～10年)发现33例SLN病理阴性而HPV16/18-DNA阳性的患者复发率高于HPV16/18-DNA阴性的患者，差异具有统计学意义(P=0.02)。Durst等[1]对术后常规病理提示无淋巴结转移的宫颈癌患者SLN进行HPV-E6/E7-mRNA的检测，52例患者(27.5%)的SLN可以检测出HPV-mRNA。术后随访发现HPV阴性患者的无复发生存率显著延长；与HPV-mRNA阴性患者相比，HPV-mRNA阳性患者的疾病复发风险比为3.8(95%CI：1.5～9.3，P=0.004)。因此检测宫颈癌SLN的HPV16/18-DNA或HPV16/18-mRNA表达可能是预测宫颈癌LNM的可行方法。

3.2.2 细胞角蛋白(Cytokeratin，CKs) CKs是上皮细胞骨架系统的组成部分，具有严格的上皮特异性，广泛存在于上皮组织细胞中，而间叶组织中(如淋巴结、骨髓等)缺乏表达。上皮细胞肿瘤发生发展过程中仍继续表达CKs，而在间叶细胞恶变后仍不表达，因此CKs可以作为上皮源性肿瘤的特异性标志物，可用于检测淋巴结中上皮性转移肿瘤。CKs在淋巴结微转移检测中应用广泛，而研究最多的为CK(AE1/AE3)、CK19。CK(AE1/AE3)是具有广泛特异性的人细胞角蛋白混合抗体，可识别CK1、2、3、4、5、6、7、9、13、14、15和18，可鉴别和判断转移性肿瘤是否为上皮来源性，广谱细胞角蛋白CK(AE1/AE)是最常用的免疫组化检测标志物。CK19出现于单层上皮及其起源的肿瘤细胞中，几乎可在所有上皮细胞、上皮类肿瘤中检出。Fretitas等[9]将宫颈癌SLN沿着垂直于其纵轴的方向切片，毎间隔200 m切2片，一片进行HE染色检测，如果结果为阴性，则另一片进行CK(AE1/AE3)的免疫组化检测，结果示淋巴结转移的检出率提高了4.2%。Okamoto等[10]认为对宫颈癌SLN中的CK19 mRNA进行检测，可以作为一种有效且快速的SLN微转移的检测方法。李琳等[11]检测CK19在宫颈癌SLN中的表达，多因素分析结果表明CK19表达与SLN转移呈正相关，CK19极有可能称为宫颈癌淋巴结转移的分子标志物。

3.2.3 鳞状细胞癌抗原(Squamous cell carcinoma antigen，SCCAg) SCCAg是最早用于诊断鳞癌的肿瘤标志物，特异度高，在临床上广泛应用，SCCAg水平可作为宫颈癌的诊断、病情监测及预后判断的辅助指标。SCCAg广泛存在于上皮组织中，而不存在于间叶组织中，可作为鳞状细胞癌LNM的检测指标，但SCCAg的缺点在于对宫颈腺癌的诊断意义较小。马永静等[12]研究指出，联合SCCAg及CK19 mRNA可能成为预测早期宫颈癌SLN发生微转移的一种有价值的方法。Zhou等[13]研究认为SCCAg与淋巴结转移状态密切相关。Ren等[14]使用免疫组化的方法，检测宫颈鳞癌患者常规病理阴性的SLN中CK19及SCCAg的阳性表达，其表达率分别为15.4%、20.8%，阳性表达与肿瘤进展快、无病生存期低有关(P<0.05)。

此外还有基质金属蛋白酶、血管内皮生长因子C、抗胞质角蛋白、PTEN基因等作为宫颈癌微转移检测的标志物，但文献报道较少，而这些标志物均需要大样本的研究及探索去证实其有效性。

4 前哨淋巴结微转移检测的临床意义

4.1 淋巴结微转移与预后判断

淋巴结转移是影响宫颈癌患者预后的独立危险因素，也是术后复发的高危因素，而术后对有高危因素的患者进行辅助治疗可以降低复发率、改善预后。SLN微转移能否成为早期宫颈癌患者的独立预后因素并指导辅助治疗，尚待进一步论证。Cibula等[15]使用超分期检测SLN微转移，其中MM检出率为10.1%，ITC率为4.5%，通过分析得出MM患者的总生存率显著降低，预后较差，总生存危险比达到6.86(95%CI：2.09～22.61)；而ITC的存在无论是对无复发生存率还是总生存期均无影响。但Stany等[16]研究指出LNM与复发或总生存率无相关，不主张这些患者行辅助放化疗。Colturato等[17]进行一项回顾性研究，将83例宫颈癌术后常规病理检查阴性且没有进行辅助治疗的患者纳入了研究，并重新对淋巴结进行超分期检查，随访5年，15例(18%)复发，结果显示存在LNM的患者复发率明显高于没有LNM的患者，差异有统计学意义(P<0.05)，LNM的存在是肿瘤复发的重要危险因素，存在LNM的患者应进一步行辅助治疗。

4.2 淋巴结微转移与临床决策

由于宫颈癌SLN示踪显影技术及淋巴结微转移检测的快速发展，使前哨淋巴结活检术代替盆腔淋巴结清扫术成为可能。Salvo等[18]纳入了188例宫颈癌患者全部进行SLN示踪显影，所有的SLN均进行超分期检查，结果显示淋巴结阳性病例中有22%仅由超分期检出，前哨淋巴结活检的敏感性为96.4%(95%CI：79.8%～99.8%)，阴性预测值为99.3%(95%CI：95.6%～100%)，提示前哨淋巴结活检代替盆腔淋巴结清扫术是合理的。Tax等[19]对47项宫颈癌SLN手术的研究进行分析，其中使用超分期的研究有18项，共1 275例患者，分析结果表明超分期诊断的敏感性为94%(95%CI：80%～99%)，阴性预测值为91%～100%。而对于那些术前及术中均无可疑淋巴结转移的早期宫颈癌患者(FIGO分期ⅠA2、ⅠB1、ⅡA原发肿瘤大小<4 cm)，超分期检查后双侧SLN阴性，其隐匿转移的残留风险为0.08%；因此建议这些患者无需行系统的盆腔淋巴结清扫术。而目前NCCN宫颈癌临床实践指南(2018.V1)[20]建议ⅠA1期伴淋巴脉管癌栓、ⅠA2期、ⅠBI期、ⅡA1期(国际妇产科联盟FIGO，2009年)宫颈癌患者可行SLN示踪显影+SLN活检+盆腔淋巴结清扫术，如果SLN常规病理阴性，建议进一步行病理超分期检查。

5 前哨淋巴结微转移检测存在的问题

尽管目前微转移的检测尚无统一标准，但病理超分期(Pathologic ultrastaging)有望和SLN示踪显影技术一起成为早期宫颈癌手术治疗的标准模式[21]。病理超分期的本质是连续切片(Serial sectioning，SS)和免疫组化法(Immunohistochemistry，IHC)联合检测的方法。病理超分期最早是在乳腺癌中被描述为是提高前哨淋巴结微转移检测敏感度的技术[22]，进而逐渐应用至宫颈癌中。然而，目前连续切片的厚度、间距及切片数在研究报道中尚不统一，而连续切片的技术是决定精确分期和减少假阴性率的关键[23]。Dostalek等[24]将SLN毎2 mm切开制成石蜡块，再毎间隔150 μm连续切2片，每片厚4 μm，至少切4层或直到没有淋巴组织为止，一片进行HE染色检测，如果结果为阴性，则另一片行CK(AE1/AE3)的IHC检测，该研究中宏转移的检出率为10%，MM的检出率为8%，ITC为4%。Cibula等[25]从石蜡块毎间隔150 μm连续切2片，每片厚度4 μm，切片直到没有淋巴组织为止，一片进行HE染色检测，另一片进行CK(AE1/AE3)的IHC检测，SLN中检测到了宏转移1例，MM 4例，ITC 3例；结果并无假阴性病例，SLN超分期对盆腔淋巴结中微转移检测的敏感性达到100%。Kim等[26]将每个SLN的石蜡块在间隔50 μm的两个水平上，均连续切2片，每片厚度均为5 μm。每个水平上，一片行HE染色检测，另一片进行CK(AE1/AE3)的IHC检测，另外再切一片作为阴性对照，每个石蜡块共切5个载玻片。研究结果示508例患者中有64例(12.6%)淋巴结阳性，通过超分期检出了23例(4.5%)，其中MM有4例，ITC有19例。

6 小结与展望

前哨淋巴结微转移能否作为早期宫颈癌的独立预后因素并指导辅助治疗，需要更多大样本的研究去探讨。而病理超分期能否作为宫颈癌淋巴结微转移检测的标准方法并有其统一的操作标准需要更多的研究去验证并制定。此外，现研究认为对于保留生育功能的宫颈癌患者，SLN活检是可行的[27]，而宫颈癌SLN术中冰冻切片检查假阴性率较高[28]，导致术中快速冰冻病理出现假阴性诊断的原因是微转移的存在[29]。因此术中诊断SLN的准确性，尤其是对微转移的诊断亟待提高。如果寻找一种更为快速、精确的SLN微转移的检测手段，提高术中淋巴结转移的正确诊断率，将会使保留生育功能的宫颈癌患者更加受益。