远程医疗在肺癌中的应用及前景

迪娜·木拉力 胡 昕 综述 加孜那·托哈依 审校

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，是肿瘤死亡的主要原因。肺癌死亡率高归咎于多数患者被发现肺癌时已处于晚期，从而失去了最佳治疗机会。而且肺癌是一个全球性的公共卫生问题，病因复杂，危险因素众多，患病率高，预后差，治疗费用高，治疗过程及治疗后不适症状明显和患者未满足需求多，故肺癌的管理是一项重大的公共卫生挑战，肺癌防治已成为我国重要的公共健康问题。除此之外，我国医疗资源分配不均，在肺癌的规范诊疗和管理上还有待提高。因此，需要科学的方法来解决目前面临的难题。

远程医疗技术的出现为优化肺癌的诊治和管理过程，改善人类的健康水平提供了新的手段。远程医疗是运用计算机、通信、医疗技术与设备等进行医学活动，实现患者与医疗人员、医疗机构、医疗设备间的联系，从而协助诊断、治疗、监测、护理、随访等，使患者在所在地就能得到相应的诊疗和管理。除了医疗，还可将采集到的信息整合到网络系统中，有利于后期的利用和分析。故远程医疗的出现为改善肺癌目前面临的问题提供了契机，可逐步运用于肺癌的早期诊断、分级诊疗、移动医护服务、健康管理和随访等。

1 肺癌的流行病学特点

根据GLOBOCAN公布的数据，2012年新发肺癌的人数为180万，约占确诊癌症人数的13%。在男性中，肺癌为癌症死亡的最主要原因；在女性中，肺癌为发达国家癌症死亡的最主要原因，为发展中国家癌症死亡的第二大原因[1]。根据WHO 2015年在全世界范围内的数据，肺癌每年导致160万人的死亡，约占全部肿瘤的19%[2]。在中国，每年约有60万人死于肺癌，发病率和死亡率都是恶性肿瘤中最高的[3]。我国肺癌的五年生存率约为15%，而IA期肺癌为70%[4]。据调查，肺癌的死亡率从1999年的215/10万人降至2015年的158.6/10万人，与吸烟的减少和早期发现及治疗有关[5]。

2 远程医疗在肺癌中的应用

2.1 远程医疗在早期诊断和分级诊疗中的应用

我国肺癌5年生存率低，与肺癌未得到早期诊断有关。肺癌早期以肺结节的形式出现，而我国缺乏鉴别肺结节的科学方法，且大小医院的水平高低不一，难以实现肺结节诊断的同质化。物联网是远程医疗的高级阶段，物联网医学的出现为提高肺癌早期诊断提供了契机。通过物联网从无症状的高危人群中筛查出有肺结节患者，从而对肺癌进行及时诊断，有助于早期诊断肺癌[6]。白春学教授根据以往经验基于物联网医学技术提出3+2式肺结节鉴别诊断法，其内容包括：3个基本步骤：(1)采集信息；(2)无创检查；(3)信息深度挖掘；2个解决方法为：(1)对高度疑似患者进行病理诊断；(2)对无法定性者进行密切科学随访[7]。以上内容的完成工作量巨大，而物联网可通过用二维码等形式收集患者可用于鉴别诊断的信息，上传胸部CT、肿瘤标志物、肺功能等相关检查，并用计算机分析和深度挖掘，联合专家进行诊断和鉴别，并做出临床决策，对有必要的人进行组织病理学检查，对暂未明确肺部病变性质的人根据有无危险因素来制定随访方案。明确诊断的肺癌得到及时治疗，而可疑的结节也得到了严密监测。

除此之外，为了推动分级诊疗的实现和提高其诊疗质量，白春学教授还提出了五步法物联网医学(5As)[8]。此法对肺结节的诊断标准尽量统一，弥补大小医院水平不一的不足，解决偏远地区看病不便而延误肺癌诊治等问题，让患者不出远门就可得到正确的诊治，缓解人群在大医院聚集导致的看病难等问题，促进分级诊疗的实现。

2.2 远程医疗在移动肺癌医护服务中的应用

肺癌的管理仍是公共卫生的重大挑战，近期，电脑和移动设备被用来远程监测和管理肺癌患者。患者临床和生物学数据对于癌症研究是至关重要的，但这些数据可能会面临丢失的问题[9]。Ye等的研究中提到一个新系统称作移动式肺癌护理(mLCCare)，mLCCare主要是为了收集、存储和共享信息而开发的，患者的临床数据由医生收集后可通过计算机或使用iOS或Android手机和平板电脑的应用程序来进行上传，再将这些数据存储在云平台，有助于整合中国肺癌患者的流行病学现状，治疗方案和治疗效果的数据及每个患者肿瘤生物标志物相关信息。还可将患者的病历储存在云平台与患者各自的生物标志物(如EGFR)联系在一起形成统一的信息来源。mLCCare允许授权用户对数据进行实时分析并生成临床进展报告，其内容包括患者对治疗的反应、疾病进展、复发、获得性耐药(与生物标志物相关)和生存率方面的信息。除此之外，mLCCare也可用来通过短信和微信的功能提醒患者服药时间和进行后续的随访。同时，患者可以通过微信来表达自己在治疗后或发生不良反应时的需求，也可以上传在门诊就诊时的检查报告来监测疾病进展情况。这尤其有助于不能长期就诊于大型医院治疗和随访的人群。但此系统目前只是在上海肺癌中心和上海胸科医院试用，仍需增大其应用范围[10]。

2.3 远程医疗在肺癌术后管理中的应用

远程医疗在肺癌术后管理方面也有一定作用。肺癌术后身体的训练和症状的动态监测可加快身体恢复和达到最佳治疗效果[11]，然而，适用于肺癌术后患者的干预措施的可用性仍然非常低[12]。远程医疗系统使用互联网、智能手机和传感器，根据患者的需求随时随地提供及时的支持，提供自我管理的方法，被认为可用于癌症患者手术后康复的实现和提高康复质量[13-14]。Timmerman等的研究中介绍了一远程医疗设备，包括两个模块：症状和体能监测(S&PAM)系统和由物理治疗师远程监控的网络锻炼计划(WEP)。S&PAM系统由一个Android智能手机作为输入设备，用于自评术后不适症状的严重程度(如疼痛、呼吸困难、乏力，并根据其严重程度的轻重从0到10进行评分)，情绪变化(由0(紧张)到6(平静)进行评分)，体重变化，止痛药的使用情况，且有三个传感器在身体上，分别是加速度传感器、心率传感器和氧饱和度传感器，将症状评分与传感器的生理参数相结合，并将其汇总为图，与医院现有的电子病历相结合，患者和医疗保健人员可通过网络加以利用。WEP模块旨在基于病人的体能和目标，通过在线、量身定制的家中锻炼计划来改善患者的体能，通过患者自我报告(成功完成的锻炼次数和锻炼的经验难度)和自动记录使用信息来监测进展，如果患者在运动执行中遇到问题，可通过点击门户网站上的按钮联系负责的治疗师。此研究表明动态监测和从网上家庭锻炼计划在肺癌术后患者的临床应用上是可行的[15]。

2.4 远程医疗在肺癌随访中的应用

远程医疗还可用于肺癌的随访。癌症的治疗是系统和长期的过程，特别是肺癌，复发率高，忽视肺癌的随访会影响治疗效果，因此肺癌的随访尤为重要。Denis等的研究回顾性地比较了两组有肺癌病史的随访人群，试验组通过每周填写11个自我评估症状，这些症状被称为“哨兵”的网络应用程序处理，当自我评分症状与一些既定的标准相匹配时，通过电子邮件发给肿瘤学家，电话确认可疑症状后制定下一步随访和影像学检查，对照组则是进行常规随访。试验组的生存率明显高于对照组(P=0.0014)，试验组和对照组中位生存期分别为22.4个月和16.7个月，1年生存率分别为86.6%和59.1%[16]。可得出通过此网络应用程序早期发现复发可能提高肺癌的生存率的结论。远程医疗通过网络设备分析患者的情况，可及时发现患者的异常症状，同时避免了繁琐的就医过程，省时，省力，可提高随访的依从性。

3 小结与展望

肺癌是威胁人类生命的严重问题，也是危害人类健康的公共卫生难题，只有早期诊断和加强管理才能降低死亡率，改善预后。据目前的研究，远程医疗方便了医疗人员和患者参与诊疗过程，协助医疗人员做出精准的医疗决策，改进医疗服务不平衡的现状，改善我国肺癌规范诊疗上的不足，加强肺癌的管理提高患者生存质量，改善预后，提高患者随访的依从性，及时发现异常症状，有望降低肺癌的死亡率。但远程医疗在肺癌中应用的时间并不长，一些远程医疗技术处在试验阶段或只在部分地区初步运用。因此需要推广其应用，开发方便人们使用的系统软件，在临床实践中观察其有效性，获益性，患者的接受性，依从性。相信随着科学技术的发展，远程医疗的发展前景是肯定的。