温病卫气营血证临床与实验研究进展

张凤萍，张改琴，胡江平，宋 杰，陈 宁，马红京

温病卫气营血辨证从叶天士创立至今，随着中医温病学理论研究的不断深入和现代科学技术的介入，温病的研究已经深入到了血液、分子乃至基因层面，不仅为临床的疗效提供了科学佐证，也促进了温病理论的进一步发展。现将30余年的卫气营血辨证实质的临床与实验研究进展综述如下。

1 临床研究

1.1血液学及血液流变性指标在流行性乙型脑炎不同阶段阻抗血流图中，发现卫气营血证卫气营血证血流量降低，不单纯是脑压增高所致，而与小血管阻力增加，血液黏稠度增高有关[1]。推测卫气营血证可能存在着全身性小血管损伤、功能失常以及血液黏稠度增高的病理变化。孟宪益等[2]发现营血分证乙型患者的血沉、血沉方程K值、红细胞电泳、纤维蛋白原4项均明显升高，说明红细胞聚集性增大，这为叶天士“直须凉血散血”的治疗找到了客观依据。徐应抒等[3]观察温病患者白细胞总数卫分较低、气分较高、营分最高、血分略有下降，提示血分证机体的抗御能力已经下降。温病患者全血黏度、全血还原黏度、血浆黏度等血液流变学的指标，随卫气营血的症候的演变而递增，提示卫分、气分仅微血管和微血流产生病理改变，卫气营血证时大血管及血流也受到影响，说明了温病卫气营血证逐渐形成“高粘综合征”和瘀血的实质[4]。

1.2免疫学指标许志奇等[5]发现气分证皮质醇含量增高，反映出机体的正气对外邪发出主动进攻且尚处于优势地位。程远伦等[6]观察92例气分阶段患者的免疫功能状况，IgG、IgM、IgE有显著升高，说明此时正气旺盛，容易祛邪外出。孟宪益等[7]发现乙脑卫气证时淋巴母细胞转化试验(lymphocyte transformation test,LTT)偏高，气营证及营血证均偏低，说明邪入营血可能与细胞免疫反应降低有关。

1.3细胞分子学指标研究发现T淋巴细胞亚群的消长与温病卫分证、气分证、营血分证的病机密切相关，提示温热邪气初犯时，机体未调动正气固护肌表，气分证正邪抗争剧烈，邪人营分，热灼营阴，体内出现的过度炎症反应以及组织细胞损伤，免疫系统功能减退[8]。曾逸笛等[9]发现卫分证CD8/CD3的比值下降，说明机体尚未调动自我调节机制来抑制免疫应答，患者未出现高热等症状相一致。有研究发现卫分证时，Th1升高，可能与卫分证时机体正气抗邪有关，而Th2没有上升，可能有利于机体抗邪[10]；气分证时，Th1、Th2均显著升高，促炎抑炎对抗白热化，与此阶段邪正抗争剧烈有关；营分证阶段，Th1下降，Th2继续上升，可能与营分证营阴伤有关。肖碧跃等[11]认为IL-1β、IL-6的不断升高，启动体内其他内源性炎性因子，造成过度炎性反应，与中医热盛伤及津液的营分证的表现相一致。有研究发现IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α与温病卫分证、气分证病理密切相关[12]；另外，还可将IL-6与IL-10之比作为辨证卫分证、气分证、营分证的客观指标之一[13]。在急性白血病卫分证、气分证、营分证中TNF-α呈连续上升，而IL-10卫分证无明显变化，气分证明显升高，到营分证显著下降，甚至低于健康对照组[14]。说明可能在卫分证时细胞因子还处于触发应答阶段，而气分证是邪正相争剧烈的时期，在释放TNF-α等促炎因子的同时，会同时释放抗炎因子以达到一种新的平衡；营分证时，血清IL-10的含量下降，提示机体的抗御能力下降，符合急性白血病正虚邪实的特点。

2 实验研究

2.1病理研究在卫分证时处死动物发现会厌充血；气分证时发现炎性细胞浸润；营分证时发现脾脏和淋巴细胞网状内皮细胞增生；血分证时发现心、脾、肝、肾等出现不同程度坏死灶，提示卫气营血演化实质上是一个脏腑功能由亢奋到衰竭的过程，证明了气分证有耗血、血瘀的病理改变[15]。在血分热瘀血脱证型的家兔皮下、腰大肌、肝、脾、肾、心均见出血及瘀血，镜下见各脏器微血栓形成[16]。而肺泡壁内成纤维细胞及胶原纤维增多，提示为血分证伤阴的病理改变。王选萍等[17]通过电镜观察肺、肝超微结构变化，肺肝组织内中性白细胞的数目与噬菌力和溶酶体从卫分至营分逐渐递增，在血分时，中性白细胞的数量虽然增多，但噬菌力减弱、溶酶体减少，表明“邪正消长”在卫气营血病机演变中的病理基础，认为对卫气营血4个时相虽不能截然划分，但确有时相性的变化。

2.2卫气营血证单个证型研究

2.2.1卫分证刘国强等[18]用肺炎双球菌、大肠杆菌分别建立了卫、气、营、血证等动物各证的模型，并从舌面湿度、淋巴细胞转换率等指标观察，发现卫分证时淋巴细胞转换率、溶菌酶的水平较对照组高，舌面的湿度则较对照组低。温病在卫气分阶段，由于热的津伤或脏腑功能失调而出现高粘综合征的微观改变，但不一定能见到明显血瘀[19]。赖鹏华等[20]发现卫分证模型家兔出现肺泡毛细血管扩张充血，说明温病卫分证存在血瘀，另外血浆内皮素-1(endothelin-1,ET-1)水平升高，认为温病卫分阶段凝血系统已启动。通过薄荷饮治疗能有效降低患者体温，改善ET-1指数和肺部充血。说明温病卫分证运用活血化瘀药可起到先证而治的作用，而且符合微观血瘀病理改变的治疗需要。

2.2.2气分证有研究以肺炎双球菌为致热源，制造了家兔卫、气动物模型，发现气分证时全血黏度、血浆比黏度、红细胞压积均显著增高，提示气分证已有血液瘀滞的状态[21]。 用大肠杆菌内毒素制作气分证家兔模型，模型动物凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、白陶土部分凝血活酶时间(kaolin partial thromboplastin time,KPTT)明显缩短、血栓素B2(thromboxane B2,TXB2)活性显著升高，组织出现瘀血、出血及微血栓形成等变化，均提示动物血液处于高凝状态[22]。张剑勇等[23]建立“邪热壅肺证”的模型家兔，攻毒8 h后白细胞及血液流变学上均有明显的升高，提示气分证时已有瘀血和伤阴存在。陈扬荣等[24]观察气分证模型动物组织病理见瘀血、出血、微血栓形成、炎性改变，血液PT、KPTT、血浆鱼精蛋白副凝固试验(plasma protamine secondary coagulation test,3P)、血小板最大聚集率(maximum aggregation rate of platelets, MPAG)、纤溶酶原活性(plasminogen activity,PLgA)等指标的改变，证实气分证实验动物已出现弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)，说明气分阶段就已经伤津耗血。周滔等[25]发现气分证兔舌黏膜增厚，热休克蛋白70(heat shock protein 70,HSP70)、增殖细胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen, PCNA)、Toll样受体(Toll-like receptors,TLR4)表达升高，E-钙黏附素(E-cadherin,E-Cad)表达降低，提示有邪热偏盛、阴液耗损的征象。

2.2.3营分证有研究发现营分组动物出现全血及黏度、血沉显著增高，认为其与营分证热邪亢盛，炼液为瘀的病机相符，并证明清营汤可改善血液的高凝状态[26]。戴春福等[27]发现营分证运用益气之品能提高疗效，降低家兔营分证分模型体温，可能与营分阶段免疫功能低下等气虚有关，参芪具有提高机体免疫，增强网状内皮系统吞噬功能，提高机体抗病能。翟玉祥等[28]认为血清钾、钠下降可反映模型营分阴伤的病理变化，而体外血栓测定其湿重和干重皆明显增高、PT缩短、全血比黏度增高、血沉加快，提示血液高凝高黏状态，而血浆组织血纤维蛋白溶酶原活化剂(tissue type plasminogen activator，t-PA)活性下降，纤溶酶原激活物抑制剂(plasminogen activator inhibitor,PAI);活性增加，这与营分血瘀的病理实质相符，并认为脑脊液中肌酸激酶(creatine kinase,CK)升高是营热扰心导致神志失常的病理基础。

2.2.5血分证有研究认为动物凝血活酶生成时间延长，纤维蛋白原含量减少与营阴、津血耗损相符[29]。温病邪入血分之热瘀气脱证动物模型病变特征为低黏度血症、低凝状态、血细胞聚集，认为不同的证候的血分证，血液流变性改变会有不同[30]。在3种不同方法建立的动物血分证模型中均表现为凝血时间缩短，但金葡菌所造模型表现高黏状态，大肠杆菌内毒素模型表现为低黏，地塞米松加内毒素模型无明显改变[31]。 在绿脓杆菌造成家兔热毒血瘀症中，发现绿脓杆菌感染后内皮细胞受到破坏，前列环素(epoprostenol,PGI2)分泌减少，造成其对血栓素A2(thromboxane A2,TXA2)的拮抗作用减弱，形成血栓及微循环障碍是家兔产生热毒血瘀证的重要因素[32]。有研究认为TNF-α在温病过程可反映热毒的轻重程度，并认为拮抗TNF-α是治疗急性热瘀证的重要方法[33]。

2.3卫气营血传变传变研究朱海燕等[34]认为免疫系统在防御流感病毒入侵所表现的免疫紊乱与卫气营血证各层次的疾病传变规律有相关性。在气营传变证的家兔模型中营分时脑脊液乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)活性明显升高，其与热入营分、扰乱心神的病理基础相关[35]。马健等[36]建立气营传变模型后10、18 h分别出现气分、营分证，并证明解毒凉营护阴注射液在阻断气营传变中具有确切疗效，认为其解热机理可能与抑制脑内前列腺素E(prostaglandin E,PGE)合成与释放有关。有研究发现营血分证模型血液流变学、血小板聚集率和纤维蛋白原均明显升高，电解质呈高钾低钠血症[18]。彭珍香等[37]在实验中采用输液泵持续给予内毒素(endotoxin lipopolysaccharide, LPS)造模，注射后2、6、12、24 h分别出现了卫分、气分、营分、血分证，认为体温、谷丙氨酸转移酶(alanine aminotransferase, ALT)、CK、肺部通透性指数(lung permeability index, LPI)可以作为区分卫分证、气分证、营分证和血分证时相选择的指标，是卫气营血辨证肺损伤各证候演变的客观的物质基础。另外，天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、AST/ALT、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)、CK、尿素(Urea)、肌酐(creatinine，Cr)、支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)液中TNF-α、白细胞分类计数等在营分组和气分组均具有统计学差异，说明了卫气证属于脏腑功能失调所致，而营血证脏腑可能已经发生器质性改变。温病卫气营学分证证瘀血与出血共存是其病理特点，即感染合并DIC，临床选用凉血方药可提高DIC治疗效果[38]。在 温病“邪热壅肺证”的模型家兔，攻毒32 h个别动物体温突然下降，皮肤四肢不温，气息微弱，神志萎靡，口唇青紫，口吐涎沫，肢体抽搐而死亡[39]，与临床上热入心包证治的内闭外脱也极为吻合，这与风温病理变化基本一致。

3 结语

在卫气营血辨证的临床与实验研究方面，取得了一定成绩，但研究中也存在一些问题。在一些实验研究中，不能结合具体疾病研究卫气营血的辨证分型，致使临床与实验指标相关性不足；单纯运用现代科学研究方法研究温病病理实质与中医温病理论存在脱节；临床研究与基础与动物研究系统性不足；临床检验指标、临床表现与温病卫气营血的发病机制结合不够紧密等。在下一步探索中，实验研究需要进一步注重结合具体疾病，基础研究应规范化和标准化，把客观指标与温病卫气营血的发病机制相结合。

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