老年肠系膜动脉栓塞所致肠缺血坏死的CTA表现分析

谭剑波，夏进东

（1.上海市松江区九亭医院放射科，上海 201615；2.上海市松江区中心医院放射科，上海 201600）

肠系膜动脉栓塞（mesenteric arterial embolish，MAE）是一种极其危重的急腹症，主要由于栓子堵塞肠系膜动脉，导致急性肠缺血。该病起病急，进展迅速，诊断及处理不当极易造成不可逆转的肠缺血坏死，病死率高达60%［1-2］，患者常因年龄较大、身体状况不佳，或合并多种基础疾病，预后较差。血管造影一直是肠系膜动脉缺血性疾病诊断的金标准，但其操作复杂、耗时长，且具有创伤性等在一定程度上限制了临床应用。随着医学影像学技术的发展，MSCTA以其高质量的图像分辨力和血管三维重建功能，为MAE、肠缺血坏死的早期诊断提供可能［3-4］。本研究回顾性分析2012年1月至2016年6月上海市松江区九亭医院30例行下肢动脉检查的老年MAE所致肠缺血坏死的MSCTA资料，观察其血管异常表现，旨在早期、准确地对其进行诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 30例中，男19例，女11例；年龄60～79岁，平均（67.1±4.5）岁；其中高血压11例，糖尿病5例，冠心病4例，风湿性心脏病1例。所有患者均因不同程度的胸腹部疼痛就诊，经手术或DSA检查确诊，均行CTA检查。

1.2 仪器与方法 采用Philips Brilliance 64层螺旋CT进行检查。患者取仰卧位，扫描部位从膈面至耻骨联合水平，分别行平扫加增强动静脉期扫描。扫描参数：120 kV，300 mA，螺距1.375，准直器宽度64× 0.625 mm，球管旋转0.8 s/圈，FOV 35 cm×35 cm，矩阵512×512，层厚0.625 mm，重建层厚0.9 mm，重建层距0.5～2.5 mm。采用单筒高压注射器将对比剂优维显（370 mgI/mL）100 mL，经肘前静脉注射，流率3～5 mL/s。同时启动主动示踪技术，以膈肌平面主动脉为ROI，当达到触发阈值（120 HU）后自动行动脉期增强扫描，扫描完毕后延时20～30 s采集静脉期数据。

1.3 图像分析 在GE ADW 4.4工作站，对原始图像行血管重建，图像处理采取VR、MIP、MPR、CPR等，并利用血管分析软件分析肠系膜上动脉的形态、走行，狭窄堵塞部位及程度，肠管缺血性改变等。所有结果均由2名经验丰富的医师共同分析并判断。

2 结果

2.1 直接征象

2.1.1 肠系膜血管栓塞征 30例均出现肠系膜血管栓塞征，平扫可见肠系膜动脉血管增粗，管腔密度增高；增强扫描动脉期显示肠系膜动脉主干和（或）分支血管完全或部分节段性充盈缺如（图1，2）。肠系膜上动脉起始部位明显强化，主干下端及远段腔内可见低密度影（图2a）。

图1 男，65岁，腹痛3 d 图1a 横断面CT示动脉期肠系膜上动脉靠近边缘部位见充盈缺损（箭头），肠系膜上动脉腔略狭窄 图1b MPR示动脉期肠系膜上动脉起始部靠近边缘部位隐约可见点状强化，整个肠系膜上动脉腔呈低密度影（箭头） 图1c MIP示肠系膜上动脉起始部狭窄，并充盈缺损（箭头） 图1d VR示肠系膜上动脉起始部狭窄（箭头） 图1e横断面CT扫描示动脉期肠系膜上动脉起始部可见点状强化，主干下端管腔内可见低密度影（箭头），考虑房颤血栓脱落导致的肠系膜上动脉栓塞

图2 女，80岁，腹痛3 d伴发热，腹胀，有高血压、房颤病史 图2a 横断面CT示肠系膜上动脉起始部位明显强化，小肠内积液、积气（箭头） 图2b 横断面CT示主干下端及远段腔内可见低密度影（箭头），小肠壁明显水肿增厚，内见积气积液（箭头），肠壁强化欠佳

2.1.2 肠壁强化减弱 与周围正常肠管比较，30例病变肠管CT扫描动脉期、静脉期均强化欠佳（图2b），甚至完全不强化。

2.2 间接征象

2.2.1 高密度肠积液或腹腔积液 28例（93.3%）横断面CT扫描时，病变肠腔内积液或腹腔积液密度增加，部分增加明显，接近与血肿或肝实质密度，CT值31.8～68.2 HU，平均（41.6±7.3）HU。

2.2.2 肠壁积气 27例（90.0%）表现为病变肠管肠壁内低密度小气泡（图3），以单个居多，也可见多个聚集。

图3 男，76岁，腹痛2 d伴呕吐1 d。横断面CT扫描显示小肠壁明显水肿增厚（单箭），肠壁内见积气（双箭），肠周见积液

3 讨论

MAE是一种肠系膜动脉缺血性疾病，占所有肠系膜动脉缺血性疾病的40%～50%，患者常因血运性肠梗阻引发急性血循环障碍最终导致肠管缺血坏死［2］。该病早期缺乏特异性临床症状和体征，常表现为严重的腹痛和腹泻，易误诊和漏诊，误诊率高达90%～95%［5］。老年患者由于血液循环动力减弱、肠管血流量减少，无法满足肠管需要，造成肠壁缺血、缺氧，致使肠管处于收缩状态。缺血超过10 min，小肠黏膜绒毛结构即可出现坏死脱落，继而肠壁充血、水肿，甚至血性梗死［6-7］。因此，临床早期诊断及治疗可有效提高该病的救治成功率并改善预后。

MSCTA采用容积扫描、多期动态增强扫描及CTA技术，不仅能清晰显示肠系膜血管管腔，发现肠系膜血管栓塞的部位与范围，还可观察肠系膜血管壁及周围结构，对肠系膜缺血性疾病具有很高的诊断价值［8-10］。本研究通过多种图像后处理，进一步显示血管病变细节：CPR图像可在一个平面上显示一支血管的整体情况，还可显示全程管壁的增厚，但其缺点是难以了解血管壁的情况；MIP能同时观察血管壁和血管腔的变化，并准确判断血管的狭窄程度；薄层MIP图像对肠系膜血管网及肠壁微小血管的显示能力较好；MPR图像则可在冠状位和矢状位上显示血管上下的走行关系。肠系膜血管栓塞征、肠壁强化减弱是MAE所致肠坏死的直接、典型征象［11］。本组30例中，MAE平扫示密度增加或减少，肠系膜动脉血管增粗，增强扫描肠系膜动脉完全或部分充盈缺损，主要发生在主干、大分支主干或与之相连的部分分支，而其他分支强化正常。临床实践表明，上述部位的栓塞，若为不完全栓塞，及时诊断并快速介入溶栓治疗，可有效避免肠管坏死［12］。肠缺血坏死时肠壁的血液循环明显减少甚至中断，增强扫描对比剂无法到达病变肠管，导致病变肠管强化欠佳，甚至完全不强化，与周围明显强化的正常肠管形成鲜明对照。本组30例均出现上述征象，近年来文献［13-14］显示该征象诊断肠缺血坏死的准确率可达100%。

高密度肠积液或腹腔积液、肠壁内积气均是MAE所致肠缺血坏死的间接征象，多在后期出现。肠缺血坏死后期，病变肠系膜或肠管坏死出血，血液大量渗入肠内、腹腔内，导致肠积液征或腹腔积液密度增加。以往该征象常被忽视，遗漏率较高。肠壁积气表现为肠管内充满积液，肠壁内可见单个或多个小气泡或条状积气，部分患者伴肠系膜静脉、门静脉积气，该征象表明肠管已出现坏死［15］。同时CT扫描示肠管扩张伴气液平面征象在MAE患者中也较常见，多为肠壁坏死和出血、渗出的影像学表现。值得注意的是，当大量腹腔积液与坏死肠管并存时，增强扫描坏死肠管未见强化，易导致漏诊，此时联合肠壁气泡征对坏死肠管的诊断具有重要价值［16］。

综上所述，MSCTA对肠系膜血管病变具有较高的诊断价值，可实现病变的快速诊断，且操作简单、微创、安全，可作为老年MAE所致肠缺血坏死的首选检查方法，为临床诊疗方案的制订提供重要依据。

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