后肾腺瘤的CT表现与病理分析

余水全，张海涛，肖格林，李水连，谌小和

（广东省中山市中医院医学影像科，广东 中山 528400）

后肾腺瘤（metanephric adenoma of the kidney，MA）是罕见的相对良性的肾脏原发性肿瘤，女性多见，可发生在任何年龄。笔者搜集2013年1月至2016年12月6例因肾脏占位性病变在我院行手术治疗且经病理证实的MA患者，临床资料均完整，结合文献对其MSCT表现、临床及病理进行分析，以提高对该病的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 6例中，男2例，女4例；年龄37～65岁，平均48岁。2例腰背部不适，超声及CT检查示1例肾结石，1例腰椎间盘突出，其余4例无明显症状及体征。实验室检查红细胞增多症3例，无任何明显症状及体征。

1.2 仪器与方法 6例术前均行CT平扫及3期增强扫描。采用Philips 256层iCT机及东芝64排CT机。扫描参数：120 kV，200～260 mA，层厚、层距均为5 mm。增强扫描对比剂使用优维显（350 mgI/mL），剂量1.5 mL/kg体质量，采用高压注射器经肘静脉以2.5～4 mL/s流率注射，于注射后25 s、1 min、4 min行皮质期、实质期、分泌期扫描。

2 结果

2.1 CT表现 6例均为单发，右肾4例，左肾2例。肿瘤直径8～46 mm，平均28 mm。平扫3例病灶与肾脏密度相近，1例略高，2例略低；5例病灶密度略欠均匀，1例内见囊状坏死区，CT值20～37 HU（图1a）。6例增强扫描病灶边界清晰，各期呈不均匀轻中度强化且均低于邻近肾实质（图1b～1d），部分病变中央见少许星芒状低密度区，部分肾大盏受压变形。6例腹腔内均未见肿大淋巴结。

2.2 病理表现 所有切除肿物边界清晰，肿物切面1例灰黄色，1例灰黄灰白色，4例灰白色。术后病理见：肿瘤边界清晰，1例存在不连续包膜，5例无包膜。4例病灶内可见少量出血及坏死。光镜下见：肿瘤细胞呈小腺泡状或乳头状排列；细胞核一致性减小，核仁显示不明显，未见核分裂象，胞浆少；间质稀疏，无或仅见少量细胞成分。本组6例免疫组化：CK（+）、CK7（+）、Vimentin（+）、EMA（+）、Ki-67（+，＜5%）；CEA（-）、CD10（-）、WT-1（-）、CD56（-）。

3 讨论

3.1 组织病理学特征 在2016年WHO新版肿瘤分类中，MA可发生于任何年龄，女性最常见，MA、后肾腺纤维瘤、后肾纤维瘤共同构成了一组在组织发生与肿瘤性质方面相似的后肾源性肿瘤。研究［1-2］显示，81%MA的Cadherin17（CDH17）呈阳性；大部分CD57、Vimentin及WT1呈阳性，EMA和CK7染色多呈阴性。同时分子病理研究［3］发现，MA中约90% BRAF基因存在V600E突变，针对BRAF基因V600E突变的抗体可作为该肿瘤的有效检测指标。本组所有患者 CK（+）、CK7（+）、Vimentin（+）、EMA（+）、Ki-67（+，＜5%），均未行基因检测。

3.2 CT表现 国内研究［4］表明MA多为单发，且好发于肾脏的皮质区，直径0.3～20 cm，多＞5 cm。CT多表现为类圆形外生性软组织肿块，边界清楚，病变可有（无）包膜；平扫肿物密度与肾脏相比呈稍低或稍高密度，病变内不均匀，部分MA内可见钙化或出血坏死；增强扫描MA呈不均匀轻中等度强化，与邻近肾脏相比呈相对低密度肿块，病变可有延迟强化改变，部分MA内坏死囊变区增强扫描不强化［5］。本组6例均为单发，直径8～46 mm，均呈类圆形，平扫呈等稍低或稍高密度，部分病变平扫边界不清，增强扫描示边界清晰，病变实质部分呈轻中度强化，且低于正常肾脏；病灶强化欠均匀，部分中央见少许星芒状低密度区，结合病理多考虑纤维瘢痕组织可能；部分病灶肾大盏受压变形。所有患者腹腔内未见肿大淋巴结影。余各部CT扫描未见明确异常。

3.3 鉴别诊断 MA需与以下肿瘤鉴别：①乳头状肾细胞癌（papillary renal cell carcinoma，PRCC）：在成人患者中，MA主要与PRCC鉴别，PRCC为乏血供肿瘤，发病率占所有肾癌的7%～15%，CT增强扫描表现与MA相似，两者鉴别困难，同时由于成人肾癌的发病率较高，因此MA极易误诊。PRCC影像学表现与MA较难区分，但T2WI特点可与MA相鉴别［6］。穿刺活检是MA的诊断主要依据。约50%PRCC存在乳头状结构改变，免疫检测显示EMA和CK7染色多呈（+），而WTl多呈（-）［7］；PRCC的α-甲酰基-辅酶A消旋酶（AMACR）高表达率在95%以上［8］。有研究［2］认为，PRCC的特征性染色体表现为7号和17号染色体呈三倍体改变，同时伴性染色体缺失；流式细胞术分析显示MA为二倍体核型，具有重要意义。②嗜酸细胞瘤：肾脏良性肿瘤，男性多于女性，直径＞3 cm者多见，多为单侧病灶，85%为富血供肿瘤［9］。CT平扫肿瘤密度多均匀，部分病灶中央见星状稍低密度瘢痕影，是该病的典型征象，血管造影典型者可见“车辐征”［10］。部分病变CT平扫呈较均匀低密度，增强扫描呈轻度均匀强化，与MA鉴别困难，需依赖病理诊断。③Wilms’瘤：多见于儿童的恶性肿瘤。CT表现为病变体积较大，肿瘤内密度不均匀，病变内可见脂肪、出血、坏死、变性及钙化改变。CT增强扫描肿瘤内呈明显不均匀强化改变，可见假包膜改变，呈轻中度强化，正常肾实质受挤压呈“边缘征”或“新月形”强化，部分病变可伴转移，而MA大多无侵袭性改变。Wilms’瘤在组织病理方面包含3种成分：上皮组织、后肾胚芽组织和间质。当病灶以上皮组织为主时，CT上两者难以鉴别［10］。

综上所述，MA作为一种罕见的肾脏原发肿瘤，其影像表现虽复杂多变，但仍有一定特征，女性患者当肾脏肿瘤较大，且实验室检查存在红细胞增多症、CT平扫呈稍低或稍高密度、增强扫描呈轻中度强化、边界清楚、有（无）囊变及钙化时，应高度怀疑本病，但病理仍为MA的最终确诊手段。

图1 男，42岁 图1a CT平扫示左肾45 mm×40 mm肿块，CT值36 HU 图1b 皮质期，CT值50～55 HU 图1c 髓质期，CT值61～68 HU 图1d 分泌期，CT值60～69 HU

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