试析电子病历的发展与结构化趋势

盖成福

摘要：新医改已经明确提出，将实用共享的医药卫生信息系统作为主要目标，将其作为医疗资源共享的基础，从而促使了电子病历成为新医改的重点。为了促进信息系统构建活动的顺利进行需要将居民个人为主线，及时制定信息共享的医疗信息管理体系，积极实现医疗信息互联互通，将电子病历应用作为前提条件，有效促进了医疗信息系统的蓬勃发展。本文主要针对电子病历的发展以及结构化趋势做出科学分析。

关键词：电子病历；发展；结构化分析

前言

随着信息技术的不断发展，我国部分医院在信息化建设中已经积极从管理信息系统向临床信息系统的方向发展着，工作人员在运用信息系统的过程中发现，运用信息系统能够真实的反映患者病情，并将信息记录在患者病历中。患者临床信息是电子病历的主要体现，电子病历能够将患者有关病情、诊断治疗过程等内容充分体现出来[1]。在近年来的医院信息系统建设中，电子病历成为其中非常重要的一部分，所以在推进信息化系统建设中必须要重视电子病历，将电子病历作为信息化系统建设的核心，大力推进电子病历的稳定发展。

一、电子病历概念的阐述

电子病历是医务人员在医疗服务过程中通过利用医疗信息系统而生成的各种符号，文字，图形，影像，数据等有关数据，并通過管理，存储，重现等方式，反映患者病情的一种特殊方式，它是病历的一种记录形式。利用信息系统将患者个人的健康状况以及保健行为进行整合并存储，构建现代化的患者病情反映模式，还包括了医学影像，检查数据，临床资料等多种信息化数据。

二、电子病历的发展探析

目前为止，电子病历在我国已经有多年的发展历史，在此期间主要经历了这三个阶段：电子文档阶段，表格化电子病历和目前的初级结构化阶段[2]。

1.电子文档阶段

电子文档也就是纸质病历，它是电子病历发展的起步，主要是通过文本处理器来输入病历文本，不需要手写病历，人们对电子文档阶段的普遍认识是，从计算机系统中直接进行病历录入并扫描，从而顺利生成电子病历。

2.表格化电子病历

严格按照病历规范将患者有关信息制作成表格形式，突出病历内容的直观性与形象化，作为医护人员必须要填写固定项目，如：患者血压，脉搏，诊断项目，药物治疗法[3]，医学决策等有关内容，在此过程中医护人员有必要参考之前手写的病史，检查项目，用药处方等，将患者相关信息制作成表格，着重体现了患者病情报告的清晰化，它是电子文档阶段的改进史。

3.初级结构化阶段

电子病历的主要特点是：采用标准的表单界面将信息录入文本，使用鼠标点击选择项目从而使医师方便输入数据，为有关信息存储提供了一定的便利，在此过程中将电子病历的本质得到了集中体现。在当前的电子病历初级结构化阶段能够将纸质病历中信息快速转换为计算机运用系统可以识别的结构化数据，超过了纸质病历范围，及时生成了大量具有一定参考价值的影像和信号，比如：CT扫描，内镜检查，x线检查，磁共振成像等[4]，将病理解剖片及时输入电子病历中，从而快速获得多媒体病历。电子病历系统主要包括了医学成像，检查检验等，并涵盖了多年来完整的病历信息、数据，实现了病历信息的历史积累。统一区域内电子病历系统进行联网，从而形成了跨区域的电子病历系统，更好的保证了各个医院之间医疗服务信息的无缝对接。

三、电子病历结构化发展趋势的探讨

1.电子病历结构化是医疗服务信息的核心部分

结构化的电子病历只需要医护人员使用计算机鼠标就可以完成病历的书写，不仅节约了时间，还将现代化技术的快捷性与实时性等优势得到了充分发挥，降低医护人员工作强度。使用专业化的模板来进行系统设计，使其具有了提醒和报警的功能，最大限度避免了症状，体征等信息输入遗漏等问题的出现，更好的规范了病历书写流程，有效提升了病历质量。利用特有的语言技术将病历信息及时转化为知识，及时更新数据库。保证医疗病历信息的科学性与准确性，将病史，检查结果，治疗方法与之后康复有效的结合起来，以此方式来分析最为科学的临床服务路径，这对医疗体系服务水平的有效提升起到了不可忽视的作用。

2.积极实现电子病历的全结构化

将结构化电子病历系统进行大力改进，病历字迹更为清晰，方便检索，优化结构，同时对数据采集也提出了较高的要求，主要以结构化形式来输入病历信息，保证病历输入更完整，更确切。全结构化的电子病历是以患者数据作为时间顺序，同时将信息源和主要问题作为中心，还包括了诊断，结果检验，药物治疗等有关数据，同时实践也证明。实现结构化信息叙述是有很大困难的，必须要准确。及时的、准确的患者病史以及体验等方面信息，这方面在实际工作中存在明显的体征描述差异。所以解决结构化模式以及框架结构是全结构化电子病历开发的基础，积极构建知识驱动的、结构化病历模型[5]，有效保证数据录入的及时性与准确性。正确的处理自然语言，充分利用现有文本，并对所有术语进行索引，从而提取一个或多个术语文本，比如检索关键词语为：咳嗽，检索结果显示有：咳嗽，不咳嗽，咳痰，咳血等关联性信息，运用专业语法来分析自然语言句子，保证了数据录入更可靠，更完整。

结束语

现阶段国家卫生部已经在大力推进统一的电子病历试点工作，不断加大对电子病历系统的宣传，积极实现了医疗信息共享，并及时制定了科学有效的电子病历规范，出台了电子病历管理办法，从电子病历的发展历程总结经验，对病历作出更为细致的结构化的处理，同时促使电子病历在医疗服务中得到了广泛应用。

参考文献：

[1]梅文华，刁君，常奕，等.结构化电子病历的应用[J].中国数字医学，2016，11（3）：22-25.

[2]单晶，霍宏蕾，范丽娟，等.结构化电子病历信息共享的研究与实现[J].中国病案，2015，16（3）：38-40.

[3]赵晓华.结构化电子病历的优势及改进方向[C]//中国医院协会病案管理专业委员会学术会议.2014.

[4]袁静，张华，刘国伟.实施结构化电子病历推动数字化医院建设[J].中国医疗设备，2013，28（6）：76-78.

[5]曹波.电子病历结构化及质量监控的设计与实现[D].大连理工大学，2014.