一例肾移植术后并发急性重症胰腺炎腹腔高压患者的护理体会

吴文三

（上海交通大学医学院附属仁济医院重症医学科，上海 200127）

1 临床资料：

患者，男，38岁，三年前诊断为尿毒症，长期行腹透治疗。一个月前在我院行原位同种异体肾移植术，术后患者恢复良好，术后第二天开始服用环孢素，术后15天出现腹胀腹痛，术后20天查血尿淀粉酶和CT检查，确诊胰腺炎，继续在移植病房保守治疗。术后23天患者出现呼吸急促30-35次/分，氧饱和下降88%，血压下降85/54mmHg，继而出现意识模糊，予以紧急气管插管，以肾移植术后并发急性重症胰腺炎，呼吸衰竭，感染性休克转入ICU治疗。

2 治疗措施：

2.1 维持生命体征的稳定，优化液体治疗，维持各系统器官的正常功能和内环境的稳定。

2.2 呼吸机辅助通气：

根据病情和血气调整呼吸机参数，每天评估患者的拔管指征，尽早撤机。

2.3 镇静镇痛。

2.4 营养支持治疗：

早期以静脉营养支持，可能的情况下尽早行肠内营养治疗。

2.5 根据痰培养，腹腔穿刺液培养的结果使用抗生素。

2.6 禁食胃肠减压灌肠导泄：

以思他宁抑制胰腺等消化腺体的分泌，加贝脂抑制消化酶的活性；耐信抑制胃酸的分泌：新络纳和大承气汤胃管注入加灌肠促进胃肠蠕动。研究表明，大承气汤可以增加胃肠平滑肌的兴奋性，并使胃肠蠕动规律化；具有通里攻下，通腑荡积，行气散结，六腑通畅的效果，同时可以改善血液循环，对脏器细胞有保护作用。4动物实验表明，大承气汤有增加胃肠运动功能，改善循环和抗炎抑菌等作用。5

2.7 在CT引导下行PTCD穿刺引流。

2.8 免疫抑制剂的服用，患者确诊胰腺炎后将环孢素改为他克莫司。

3 护理

3.1 生命体征的护理：

肾移植术后并发急性胰腺炎腹内高压的患者病情危重，进展迅速，所以生命体征的监护非常重要，除了常规的体温，心率，血压，呼吸，氧饱和度以外，还要行其他的血流动力学指标的监测，如有创动脉血压的监测，中心静脉压的监测，Bid腹内压的监测，QH尿量，严密监测生命体征的及出入量的变化，如有异常，及时通知医生，做到早发现，早纠正。

3.2 气道护理：

SAP时由于腹腔压力的改变，导致膈肌上抬，使肺的有效通气容积减少，呼吸功能受损。同时SAP也是ARDS的强烈诱因，随着病情的进展，可在ARDS的基础上继发肺部感染，甚至成为主要的感染源，可出现大片的肺实变，肺不张，低氧血症和高碳酸血症，患者入室时已经是口插管接呼吸机辅助通气，因此气道护理也非常关键。妥善固定气管导管，按需吸痰，严格无菌操作，抬高床头30度，Q2H翻身拍背叩击排痰，加强气道湿化和氯己定口腔护理。患者拔除气管导管后予普米克雾化吸入。

3.3 镇静镇痛的护理：

患者SAP本身就有腹胀腹痛，加上长时间的口插管难以耐受，患者会很痛苦，所以做好镇静镇痛很重要，同时充分的镇静镇痛可以改善肺和腹壁的顺应性，但是，深度镇静患者的呼吸道纤毛运动消失，肺的自洁能力减弱，肺部分泌物不能排出，从而增加了呼吸道堵塞和肺部感染的机会8。我科常规的镇静镇痛，竟安（1%的丙泊酚），瑞芬太尼持续泵入，根据患者的体重以及耐受程度和血压的变化，调节剂量，采用Ramsay分级评分法评估患者镇静程度评分为-4/-3分9，采用VAS疼痛评分法评估患者的疼痛程度，控制在1-2分。在不影响治疗安全的情况下，每天家属探视时，适当的减量，予以唤醒。

3.4 胃肠减压和灌肠导泄的护理：

胃肠道是对IAH升高最敏感，受累最早的器官。给予禁食，留置胃管接一次性负压引流器，定时观察引流液的色，质，量，特别是颜色，如胃液变红色（包括暗红和鲜红），说明有消化道的出血，要通知医生及时处理，引流器及时更换，如果胃液粘稠，不利于引流，及时冲洗胃管，如果胃管堵塞，要及时拔除重插，并始终保持引流器呈负压状态，保持引流的持续有效；遵医嘱予以大承气汤1包BID胃管注入，打好后予以胃管夹管2h后在开放引流；予以大承气汤1包BID灌肠，取无菌吸痰管用石蜡油润滑后插入肛门8cm左右，用50ml的注射器将大承气汤缓慢注入直肠，打完后将吸痰管夹住，保证灌肠的有效性。

3.5 PTCD，腹腔引流的护理：

用缝线或弹力胶布将其妥善固定于腹壁，保持引流管通畅，避免扭曲、折叠、受压和滑脱，定期从引流管的近端向远端挤捏。防止逆行性感染，尽量采取半坐或斜坡卧位，以利于引流，平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于穿刺口，以防止胆汁逆流而引起感染。更换引流袋时，严格执行无菌技术操作。引流管口周围以无菌敷料覆盖，并保持局部的清洁干燥，如有渗液应及时更换，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应和引起穿刺口的感染，定期观察并记录引流胆汁的色质量。正常成人每日分泌胆汁量约为800～1200 ml，呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定的粘性。

3.6 腹腔内压的监测：

腹内压（intra-abdominal pressure，IAP）的监测方法分为：直接测量法和间接测量法。直接测量法：即通过腹腔引流管或穿刺针连接传感器进行测压，测量值准确，但为有创，且大多数患者腹腔情况复杂，故临床上少用。间接测量法：即通过测量腹腔内脏器（如胃、膀胱、直肠、空肠、子宫等）内的压力间接反映腹腔内压力。其中膀胱压相关性好，最简单，重复性最好，也最为常用，是腹内压监测的金标准。（文献表明：在0-70mmHg的范围内，膀胱压与腹内压有良好的相关性。）世界腹腔间隔室综合征协会（WSACS）建议UBP监测的标准方法为：完全平仰卧位，排空膀胱后夹闭导尿管，向膀胱内注入25ml NS，停留30-60S，在腹肌无收缩情况下，以腋中线水平为零点，在呼气末读数，并以mmHg为单位。读数时，在病人安静的前提下（避免咳嗽与屏气），当液面下降到一个相对稳定的位置而不再下降的时候，水平位的读取标尺上的刻度线，即所测量的ICP(intra-cystic pressure),单位cmH2O,乘以3/4换算成mmHg。

4 总结

综上所述，腹内压的监测在危重症患者中的应用越来越广泛，其监测的意义越来越重大。特别是在急性重症胰腺炎，肝肾移植术后患者中应用尤为重要。本文通过对一例肾移植术后并发急性重症胰腺炎腹内高压患者的系统全面的监测，治疗和护理，很好的改善了患者的预后。