45例支气管结核临床及支气管镜下表现分析

汪晓丽

作者单位：包钢集团第三职工医院呼吸科,内蒙古 包头 014010

支气管结核（tracheobronchial tuberculosis，TBTB）是肺结核的严重并发症，是指发生在支气管黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，早期临床表现无特异性，易造成漏诊或误诊；后期因肉芽肿形成、瘢痕愈合易致支气管狭窄，甚或支气管闭塞导致永久性肺不张，严重者可影响肺功能，造成劳动力丧失，故早期发现、早期诊治非常重要，可以改善预后。随着支气管镜检查技术的普及，支气管结核的诊断率较前提高。为进一步加深对本病的认识，提高该病的诊断水平，现回顾我科近5年诊治的45例支气管结核，就其临床特征及支气管镜下表现总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2013年1月—2017年12月就诊于我院呼吸科门诊的咳嗽、咳痰、喘息的患者，疑有气道病变者均行气管镜检查，经痰或支气管肺泡灌洗抗酸染色检查和/或支气管镜下活检或刷检病理检查最终确诊为支气管结核的共计45例患者。予以规范抗结核治疗，2～4周后复查支气管镜。

1.2 研究方法

所有患者均行OLYMPUS BF-260无痛气管镜检查。收集患者的所有临床资料,临床资料包括年龄、性别、临床表现如咳嗽、咳痰呼吸困难等，治疗措施。

2 结果

2.1 临床特点

45例患者中，女性42例，男性3例；患病年龄20～80岁，平均（34.3±9.4）岁。病程2个月～1.5年，平均（6.5±1.3）个月。主诉咳嗽、咳痰占比79%，咳嗽常进行性加重，直至出现喘息，甚或呼吸困难。经常规抗感染、止咳、平喘治疗无效，或即便暂时有效很快再发或加重，但对抗结核治疗反应良好。其他症状有胸痛、乏力、发热、盗汗。61%肺部听诊可闻及局限性喘鸣音，以吸气相为主，部分患者呼吸音减低。

2.2 影像学表现

肺部渗出影31例（68.8%），空洞5例（11.1%），肺不张11例（24.4%），肺部影像正常者2例（4.4%），符合结核典型影像改变者62.3%。59.7%的患者病变累积上叶。

2.3 支气管镜下表现

支气管黏膜增生肥厚、肉芽肿形成伴管腔狭窄者51%；黏膜充血、水肿、糜烂坏死34.6%；瘢痕性狭窄和坏死性伪膜14.4%。主要累积部位占比右上叶支气管33.2%、左上叶支气管26.5%、右主支气管15.3%，也是阻塞好发部位，病变累积右肺中叶6%，两肺下叶19%。18例患者经支气管镜下冷冻治疗清除坏死及肉芽组织，并镜下喷洒利福平（0.3 g/次）1～2周1次，连续4～5次。但即便积极治疗后仍有10例患者遗留较严重支气管狭窄，后期予以球囊扩张治疗，效果尚好。

2.4 痰及支气管肺泡灌洗液的抗酸染色检查

自行咳出痰涂片抗酸染色阳性患者18.5%，痰涂片和（或）肺泡灌洗液涂片抗酸染色阳性42.5%，余下的57.5%患者通过活检病理证实。

3 讨论

支气管结核一般并发于肺结核[1]，本组资料显示62.3%患者合并存在肺结核也很好的印证了这一点，而且气管镜下病变累及气管也是肺结核好发部位的相应支气管，如右肺上叶。经支气管镜检查发现，肺结核合并支气管结核的发病率为10.0%～38.8%[2-3]，所以对于肺结核患者如果出现剧烈咳嗽或出现与肺部病灶不相匹配的喘息、尤其是合并肺不张，应该积极行气管镜检查，以期早期发现支气管结核。支气管结核被认为是结核杆菌在支气管内的直接种植、邻近纵隔淋巴结的浸润、淋巴结侵蚀、血行播散和肺结核淋巴引流延伸至支气管周围区域所致[2]。

本组资料显示年轻女性患者是支气管结核的高发人群，与相关报道一致[4]。咳嗽、咳痰、喘息为主要症状，吸气相为主的肺部局限性喘鸣音是其特征性的体征，这与支气管结核主要累及段以上气道相关。本组资料显示支气管结核主要累积部位依次为右上支气管33.2%、左上支气管26.5%、右主支气管15.3%，与大样本报道[1]结果不甚一致。支气管镜下支气管黏膜充血、水肿，肉芽肿形成，坏死物阻塞，容易并发肺不张，年龄偏大者需要与肺癌及异物吸入导致的肺不张鉴别。本组资料显示并发肺不张占比24.4%，与邝浩斌等[5]报道一致。还容易误诊为哮喘、支气管炎、肺炎等，顾兴等[6]对200例误诊的支气管结核患者分析以误诊为肺癌及肺炎为主，分别占27.0%、22.5%。所以现认为，对于咳嗽超过2个月者，予常规治疗效果不好，首选支气管镜检查有助于鉴别诊断，更有助于支气管结核的早期发现。

胸部X线正常者不能排除支气管内病变。本组资料就有2例胸片正常者但诊断为支气管内膜结核。所以对于年轻女性患者，病程较短者，咳嗽剧烈，对一般止咳治疗无效的更需警惕支气管结核的存在。

支气管结核最常见的起始病变是支气管黏膜的淋巴结浸润，之后由于黏膜的充血、水肿导致管腔部分狭窄，再进展为黏膜表面的干酪样坏死并肉芽肿形成。黏膜固有层的纤维化，伴或不伴有鳞状上皮化生的黏膜溃疡或侵蚀的愈合，最终导致瘢痕性狭窄[7]。支气管镜下黏膜充血、水肿、肉芽肿形成、被附干酪样坏死导致支气管的狭窄和阻塞，是支气管结核特征性的镜下表现。本组资料此表现占比最多且镜下活检、肺泡灌洗查抗酸杆菌阳性率较高。分析此种形成与病程相关，可见早期的TBTB不易被识别。

支气管镜检查是诊断及治疗支气管结核的重要手段，也是鉴别诊断的一个重要途径。对于咳嗽、咳痰、喘息者，不能用常规临床思维解释的，尤其是合并肺不张的要想到支气管镜检查的必要性。镜下治疗有冷冻清除坏死物及肉芽组织、局部注射药物、球囊扩张，可以有效缓解肺不张，改善预后[8-9]。

综上所述，我国现在仍为结核高负担国家，肺结核在普通呼吸科门诊检出屡见不鲜，而支气管结核往往并发于肺结核。对于年轻女性患者，剧烈咳嗽、甚或伴有喘息者，常规止咳、平喘治疗反应差者，即便胸部X线正常，也应该想到是否患了支气管结核，积极应用支气管镜检查可以及时发现支气管结核，从而改善预后。