分级诊疗政策下提高基层医疗机构的医疗服务水平

元瑾

作者单位：山西医科大学管理学院，山西 太原 030000

在新形势下探索建立分级诊疗制度是医改的重要内容之一。2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》首次在国家文件中提出“实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点”[1]；2013年十八届三中全会报告进一步提出“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”[2]；2014年全国人民代表大会《政府工作报告》中提出“完善分级诊疗体系”[3]；2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，指出“推进分级诊疗制度建设”[4]。2016年全国卫生与健康大会中习近平总书记强调“努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破”[5]；医改十三五规划将建立“分级诊疗制度”置于5项重点医改任务之一[6]；分级诊疗已成为医改的重中之重。

1 提升基层医疗机构服务能力是建立分级诊疗制度的前提

分级诊疗制度旨在破除无序就诊的诊疗行为和就医理念，形成“首诊在基层、小病进社区、大病到医院、康复回社区”的就医新格局。一方面，基层医疗卫生机构承担着分级诊疗的基础任务，是基本的医疗卫生服务和公共卫生服务的双重承载，向患者提供“六位一体”的综合性、连续性服务；另一方面，根据文献分析，居民就医选择的主要影响因素有十几项，但是所有研究都显示患者对诊疗水平的关注始终排在首位[7]；而在有一定支付能力的人群中，费用因素并非主要影响因素，单独靠医保报销等经济杠杆调节进行分级诊疗效果可能并不明显，而重视诊疗质量的干预手段会取得更好效果。基层医疗机构服务能力的不足，是尽管基层医疗机构改革多年，但民众仍然对其缺乏信任的重要原因。因而，提高基层医疗机构的医疗服务水平是建立完善分级诊疗制度的基础和前提。

2 分级诊疗政策下，基层医疗机构的困境及原因分析

根据2012—2017年卫生统计年鉴数据，基层医疗机构在分级诊疗制度构建中的基础作用并没有得到很好的发挥。

2.1 服务量呈下降趋势

2012年底，基层医疗机构诊疗人次占总诊疗人次比重为59.7%，截止2017年初，基层医疗机构占比为55%，与2012年相比，诊疗人次下降4.7个百分点；2012年底，各级医院诊疗人次占总诊疗人次比为36.9%，截止2017年初，医院诊疗人次占比41%[8]，与2012年相比，各级医院诊疗人次上升4.1个百分点。

2.2 基层卫生资源配置依旧不足

2.2.1 医疗机构数量 2012年底，基层医疗机构占全国医疗机构数96.0%，截止2017年初，基层医疗机构占全国医疗机构数94.0%，与2012年相比，基层医疗机构数量减少两个百分点；2012年底，各级医院占全国医疗机构数2.4%，截止2017年初，各级医院占全国医疗机构总数的2.9%[8]，与2012年相比，各级医院数量增加0.5个百分点。

2.2.2 床位数 2012年底，基层医疗机构床位数为132.43万张，占医疗卫生机构总床位数比重为23.1%；而截止2017年初，基层医疗机构床位数为144.19万张[8]，占医疗卫生机构总床位数比重为19.4%，与2012年相比降低了3.7个百分点。另一方面，2012年底，各级医院为416.15万张，占医疗卫生机构总床位数比重为72.6%[8]；截止2017年初，各级医院床位数为568.89万张，占医疗卫生机构总床位数比重为76.7%，与2012年相比增加大于4个百分点。

2.2.3 房屋建筑面积 2012年底，基层医疗机构建筑总面积占医疗机构建筑总面积为32.5%；截止2017年初，基层医疗机构建筑总面积占医疗机构建筑总面积为28.9%，与2012年相比低了3.6个百分点。

2012年底，各级医院建筑总面积占医疗机构建筑总面积为58.0%；截止2017年初，各级医院建筑总面积占医疗机构建筑总面积为62.8%[8]，与2012年相比，增加了将近5个百分点。

总之，从医疗机构数量、床位数和房屋建筑面积上看，各级医院呈现扩张趋势，基层医疗机构三项指标都以不同的比例下降，基层医疗机构发展不足。

2.3 卫生人力资源数量质量不足

2.3.1 卫生人力资源学历和职称水平 基层医疗卫生机构中，卫生人员学历以专科为主，职称以初级为主。乡镇卫生院和社区卫生服务机构专科及以下学历的卫生人员比例分别为89.9%和72.1%，初级职称的比例分别为72.3%和59.6%[8]。

2.3.2 基层医疗卫生机构难以留住人才 截止2017年初，全国医疗卫生机构人员总数11 172 945人，其中，在基层医疗卫生机构工作的医务人员供给只有3 682 561人[8]，占卫生人员总数的32.9%，人员大量流向大医院。基层医疗机构存在“用人难，留人难”的情况，主要原因是基层医疗机构待遇水平低，无法吸引领域内的优秀人才。

2.4 全科医生数量不足

国外公民基础医疗体系之所以能良好的发挥作用，其重要原因在于有高质量的全科医生，全科医生成为健康“守门人”。在英国，要成为一位全科医生至少需要9年的医学教育、岗位培训。截止2014年9月，英国每万人口全科医师数为7人，而截止2017年初，中国每万人口全科医师数为1.51人[8]。

2.5 收支两条线制度导致基层活力不足

目前，我国各地基层医疗机构大多实行“收支两条线”，限制了基层活力的发挥，员工认为干多干少一个样，没有动力提升医疗服务质量和本人能力，被动改革，对各项医改政策响应力度不够。

2.6 基本药物制度不完善

基本药物制度本意是为了保障群众用药安全、减轻群众医药费用负担，但是在实行过程中，通过调研了解到，一方面，由于制度规定，基层医疗机构只能使用目录里的基本药物，不能使用非基本药物，基本药物无法满足基层医疗机构的所有临床用药；另一方面，基层反映基本药物目录里药品种类不足，许多常用药和廉价药也经常缺货，无法满足患者需要。不完善的基本药物目录结果是只能将患者推到药店和上级医疗机构。

3 提升基层医疗服务能力的建议

3.1 加大对基层卫生经费的投入

要进一步落实财政对基层医疗卫生机构运行的专项补助经费，完善财政对基层医疗卫生机构运行的补助政策，保障基本公共卫生服务经费，全面落实一般诊疗费，要充分发挥医保支付的补偿作用。

3.2 完善人才引进、培养和评价机制

提高基层医疗服务能力的关键是人才。加大对基层医疗机构卫生人员待遇的投入，提高基层医疗机构卫生人员的待遇，增强对优秀卫生人员的吸引力，改善基层卫生人员数量和质量不足的情况。

充分利用继续教育、进修、县医院帮扶和规培等多种方式培养专业强业务强的业务骨干，然后发挥骨干的团队领导和帮带作用，逐步建立起一支服务能力较高的医疗团队。

在编制、职称晋升和业务学习上给予基层卫生人员相应优惠政策。

3.3 建立科学有效的人事薪酬激励体制

完善激励分配制度，允许乡镇卫生院等基层医疗服务机构将收入结余部分用作机构内的绩效分配，合理拉开卫生人员的收入差距，体现多劳多得、优绩优酬，激励卫生人员增强服务意识和服务能力。

3.4 完善基本药物制度

合理调整增补药物目录，完善基本药物采购机制，保障药物的供应配送，加强基层医务人员基本药物知识培训，加大改变群众用药习惯的宣传力度，促进基本药物合理使用。

3.5 创新服务模式，可根据实际情况考虑开展特色专科

继续在乡镇卫生院逐步推行全科医生团队服务，在村卫生室有序推进乡村医生签约服务，鼓励基层医务人员开展主动服务、上门服务。

乡镇卫生院或社区医疗服务中心可以根据公共卫生项目的调查摸底情况，了解本地域多发病、常见病特征，开展特色专科，打造品牌。