三甲医院医疗保险投诉问题的分析与管理措施探讨

赵春玲 王芙蓉 孙敏

作者单位：青岛大学附属医院医疗保险与收费管理处，山东 青岛 266001

近年来，随着我国社会与经济的快速发展，人口老龄化趋势日益明显，医疗保险的支付能力也面临着巨大的压力[1-2]。随着全民医保的全覆盖，人们对医疗保障的要求逐渐提高，有关医保投诉的事件也逐渐增多。医院作为医保制度运行和管理的中心环节，也是医、保、患三方矛盾集中、激化的焦点[3-4]。

我院是一所三级甲等医院，床位3 900余张，2017年门诊量达490万人次，发生医保与收费12345热线电话投诉78件，2017年以来，我院的医保投诉率比去年同期下降了15%，努力做到医、保、患三方共赢。以下结合我们工作的实践，对医疗保险投诉进行分析与管理措施做初步探讨。

1 对医保投诉原因的分析

1.1 患者对医保政策不了解，沟通不到位

本次调查中有35例（44%）患者对医保政策不了解，沟通不到位。患者不了解医保政策哪种药品报销的比例是多少，自付的比例是多少，此类投诉18例。患者的投诉主要集中在对各种医保药品的报销比例不清楚。每年国家药品目录更改，有些药品增加了限制适用证，患者不清楚导致。

患者不了解对特药特材类的报销政策，此类投诉5例。因青岛市对大病患者的政策有41种特药特材，享受报销的优惠政策，没有上限封顶，但是必须是符合限制条件的患者，因而患者没通过就存在疑问，引起投诉。

由于患者文化程度不同，理解偏差等，导致患者认为该报销的费用未报销，引起投诉，这类投诉4例。例如急诊留观超过24小时的患者需要报销，但不包括在急诊输液室输液的患者，而患者往往不理解或以年龄偏高、床位紧张等理由要求报销，未达到要求时引起投诉。

患者不了解低保户如何享受医保报销待遇，这类投诉3例。低保患者以为住院就不用缴纳押金，引起投诉。

由于患者及其家属对医疗保险政策起付线不了解，引起投诉，有3例因起付线问题投诉。例如患者对医保政策起付线规定不知道、不了解，有些患者甚至认为一年800元的起付线过高，是医院制订的，造成投诉。

特殊人群如肿瘤、尿毒症等患者，认为自己病情很严重，生命垂危，在医院花费昂贵，所做的治疗都应该报销，一旦不能满足报销要求时，对政策不满，发泄个人情绪而引起投诉。这类投诉2例。

1.2 患者对门诊就诊、退费流程不熟悉

本次调查中有15例（20%）患者对门诊就诊、退费流程不熟悉。患者对医院挂号、就诊的流程不熟悉，或要进行退号不会操作等，导致就诊时间过长，引起不满造成投诉，这类投诉6例。

患者在进行退费时，对退费的流程不熟悉。用银行卡缴费的患者办理退费时，要将退费还到银行卡内，因看不到退费还卡的日期提示，患者不了解情况而认为卡内的钱未退还造成投诉。医护人员对医保政策掌握不全，患者的权益未得到保障。这类投诉9例。

1.3 异地转诊患者的投诉

本次调查中有7例（9%）异地转诊患者投诉。某些异地转诊患者因没有及时办理转诊手续，导致在外地住院治疗后，无法报销或者是医生认为患者的病情不具备转诊资格，不给患者出具转诊证明，引起不满，导致投诉。

1.4 部队医院现状

部分医护人员只重视医疗技术的提高[5-6]，对医保政策不关心、不了解，或理解程度不够，引起患者投诉。这类投诉5例，占7%。医护人员未能正确执行医保相关政策，对医保范围外的药品、耗材等，在使用前未与患者充分沟通、解释，未签署知情同意书就给患者使用，导致患者不满，引起投诉。这类投诉3例。

未能按照医院管理规定执行，对院内没有的药物，未与患者沟通就外出购药，引起投诉。这类投诉2例。

1.5 对医保窗口工作人员的服务态度不满意

本次调查中有4例（5%）患者对医保窗口工作人员的服务态度不满意。由于门诊工作量大，医保窗口的服务人员有时服务不热情、沟通不到位，甚至与患者发生争吵引起投诉。

1.6 医院流程不合理，引起投诉

本次调查中有4例（5%）患者感觉医院流程不合理，引起投诉。如医院制定流程取大额存单3～7天，患者认为时间过长。中午12点下班，无值班人员等引起投诉。

1.7 其它问题投诉

本次调查中有48例（10%）患者进行其他方面的投诉。如发票丢失，补发票需带证明等有效证件；结算单丢失需补办流程咨询等问题。

2 减少医保投诉的管理应对措施

2.1 部门加大对医保政策规定的宣传力度

在各工作窗口张贴了新社保卡使用的须知等，为患者提示、解惑。在醒目的位置设置了医保知识宣传栏橱窗，宣传医保规定，让患者了解医保政策。我们在门诊导诊台放置了医保宣传册、医保知识卡片，宣传医保知识，让更多的患者熟悉医保政策。在门诊大厅等显著位置悬挂医保患者就诊流程图、门诊大病办理流程、即时结报流程图等，为患者提供方便。运用网站等载体宣传医保知识。在医院网站开设了“医保课堂”、制作了医保宣传微信，大力宣传青岛市医保的相关政策规定及在我院住院期间的须知事项，为参保患者提供了方便，受到了广大群众的热烈欢迎[7-8]。

2.2 加强对医护工作人员的教育、培训

举办医保知识讲座。每年组织、指导全院医护人员系统的学习医保政策；组织新职工学习医保知识，并进行考试；今年在医院四个院区分别组织了由科主任、护士长参加的医保知识讲座，有效地提高了医护人员掌握医保政策的水平。对青岛市特药特材专门组织科室主任进行了培训。及时传达、贯彻医保政策规定。将医保的相关文件刊登在医院的局域网上，方便大家查阅，并及时召开会议将医保报销调整的新规定传达给每一个员工[9-10]。

2.3 提高医保工作人员的服务意识和服务质量

对医保窗口服务人员定期进行教育和培训；做好投诉接待工作，及时化解矛盾；严格考核机制，实行绩效挂钩。

2.4 完善信息管理系统，努力为参保人员提供方便

在门诊大厅放置了200台新型多功能自助机，集挂号、预约、缴费、办卡、打印化验报告、病理报告等于一体的服务，提高了就诊效率，减少了患者等候时间，方便了患者就诊。患者也可以随时查询各种医保范围内的药物、耗材、治疗费用，增加了满意度。

在医院的信息系统内装置了专门的医保目录，医生开药方时，就可以随时看到各种药物的报销与自费比例，可以直接和患者做好沟通与解释工作。

医院专门设置了内审系统，患者在住院科室完成医保报销审核。我们通过院内飞Q软件，在患者出院时，病区护士先把出院信息发送给医保审核护士，通过内部网络审核医保费用，审核完毕再发送给病房，患者直接在住院科室结算，减少了患者的等候时间，极大地方便了患者。

2.5 实施便民举措

在门诊大厅专门设置了医保咨询服务站，以便就近为参保患者答疑解惑、排忧解难，为患者提供了方便。

2.6 完善各相关流程

如中午增加值班人员值班，方便患者办理报销手续；将医院内部存单的办理时间缩短等措施，让患者少跑腿，方便患者办理等。

综上所述，医保管理是一项复杂的系统工程，涉及医院经营管理的方方面面，医疗服务市场的竞争将是细节品质的竞争。提供让参保患者满意的医疗技术和服务质量及良好的人文环境，才能提高参保患者的满意率，提高医疗保险服务管理工作效率[11-12]，这才是医院医疗保险服务管理的最终产出，才能形成和谐。