如何培养小儿急腹症的超声诊断思维—进修医师带教体会

刘娜 黄强 史海涛 张秋红

超声检查具备经济、便携、无创、无辐射等优点。随着超声医学技术的发展，基层医院的超声设备不断增加与更新，在临床诊断中承担了越来越重要的角色[1]。小儿急腹症发病机制复杂，小儿对腹痛的表述年龄差异悬殊，而疾病发展又比较迅速，增加了临床诊断难度。如果不能及时准确的诊断，容易造成严重后果，小儿疾病更容易引起医疗纠纷[2]。基层医院医师的诊断水平参差不齐，而小儿疾病专业性强，他们对小儿急腹症的认识尤其不够，常常导致疾病的漏诊与误诊[3]。因此基层医院医师需要到三甲医院去进修学习，规范报告书写，提高业务能力。我院超声科作为陕西省质控中心，在小儿超声诊断方面具有丰富经验，如何在进修医师带教过程中提高他们对小儿急腹症的超声诊断思维能力，现总结如下。

1 制定教学目标

通过使用多媒体，组织进修医师学习小儿腹痛相关的理论基础知识。通过白天门诊及夜间急诊就诊的急腹症患儿的实践操作讲解及练习，掌握超声扫查技巧。

2 小儿急腹症的超声诊断思路

由于小儿对腹痛的表述年龄差异悬殊，因此病史的采集主要依靠患儿的监护人。婴儿常表现为阵发性哭闹、呕吐、腹胀、大便次数减少、血便等。大一点的儿童能够描述疼痛的部位，表现为按压痛，甚至腹壁紧张，腹膜刺激征。首先采集病史，如果患儿表情相对放松，压痛位置主要在肚脐周围，而且是间断的、偶尔的疼痛，在非间歇期可以正常的吃、玩等，无血便或发热表现，这种病史的患儿腹痛多为内科原因，如肠胃炎、肠系膜淋巴结炎等。如果是婴儿表现为阵发性哭闹，或者表情淡漠，反应差，血便。儿童表现为发热，腹痛拒按，呕吐、无排气排便等，采集到这种病史的患儿做检查时应该格外注意，多为外科急腹症。

另外，小儿急腹症的疾病谱在年龄上也有差异，对不同年龄急腹症构成特点的了解也有助于提供正确的诊断思路。提高诊断准确性。根据疾病的年龄特点，3岁以下的急腹症以肠套叠多见。3岁以上的以阑尾炎、肠梗阻多见。卵巢肿瘤蒂扭转多见于9岁以上的女童[4]。

通过病史采集和疾病年龄构成的不同，心中通常已经有了疾病诊断的范围，下一步，就是通过超声扫查来找出准确的病因。小儿通常腹壁薄，体脂少，因此可以先用低频凸振探头扫查腹部整体情况，对肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、子宫附件等实质性脏器扫查，排除胆道或泌尿系有无结石，有无胰腺炎表现，脾扭转，卵巢肿瘤蒂扭转等。再观察右下腹有无局部包块，腹腔肠管有无积液扩张，有无腹腔积液等。当对腹部整体情况有所了解，确定病灶的位置时，可转换用高频线阵探头及多普勒技术，具有更高的分辨率，对局部病灶清晰放大。如判断肠套叠的部位、肠管血运情况。或者阑尾炎有无穿孔，有无脓液流出包裹。或者梅克尔憩室炎，肠梗阻的部位判断。甚至可以对小儿误吞异物的走向进行观察。操作手法逐渐递进按压，把干扰病灶显示的周围的肠道气体逐渐撵出。对一些急腹症如肠套叠特有的“同心圆”征象有深刻的认识。

3 基础理论知识教学与实践教学相结合

组织进修医师，通过多媒体幻灯片播放的形式进行理论学习。对小儿急腹症的疾病谱从病因、临床表现、病理生理、超声表现等几个方面进行理论讲授[5]。举例说明小儿肠套叠，病因：一部分肠管及其系膜套入临近的一段肠管内，发病年龄6个月～3岁，3岁后多存在原发病，原发性占95%[6]，诱因为各种原因所致的肠痉挛、婴幼儿回盲部系膜不固定游离度大，回盲部系膜淋巴结大，回肠末端集合淋巴小结增生等。5%继发于肠管的器质性病变，如梅克尔憩室、重复畸形、肠管息肉、腹型紫癜等。临床表现：典型表现为阵发性哭闹、果酱样大便、腹部腊肠样包块，继发梗阻可出现梗阻症状，小部分表现为精神弱，表情淡漠。病理生理：套叠肠管横断面有三个筒，外筒为鞘部，中筒、内筒为套入部，外筒与中筒之间以黏膜面相接触，中筒和内筒以浆膜面相接触，由于鞘部肠管持续性痉挛、使套入部肠管出现血运障碍，表现为淤血坏死，易穿孔[7]。超声表现：同心圆征，最常见的是回盲部肠套叠。并在幻灯中配以超声静态及动态图片来加深进修医生的印象。实践教学：当门诊或夜班急诊遇到典型病例时，让负责人通过微信群通知召集大家来诊室观察学习超声扫查的技巧。条件合适还可以让进修生亲自操作体验，带教老师对探头选择，安抚患儿方式、扫查技巧与扫查切面进行指导，使进修医师能够直观的学习不同疾病的声像图特征，学习影像学与临床相结合，整体与局部相结合的思维方式，从而对小儿急腹症的判断做出准确诊断，最大限度得减少和避免漏诊及误诊[8]。提高进修医师的操作技能及业务能力。

4 规范书写报告

报告是临床医生面对疾病诊断的直接参考证据，因此对于疾病超声表现的清晰表述非常重要，大部分的小儿急腹症是不需要鉴别诊断的，对于明确的疾病不能在结论里含糊不清，肠套叠应描述套叠的部位，是回肠—结肠型、结肠—结肠型，还是回肠-回肠型，套入的长度以及套叠肠管的血运状况都应详细描述，这些影响小儿外科医生治疗方式的选择[9]。对阑尾炎要描述有无粪石梗阻因素，阑尾有无穿孔脓液流出等。带教老师应讲述报告书写要点，提供不同的报告模板范例，实现报告书写的规范化条理化。

5 充分利用教学资源，注意临床随访

PACS系统在影像学教学中有很大的优点，PACS系统将多种检查方法所得资料进行归纳整合，而且便于图像采集、存档与检索[10]。通过PACS系统可以调取典型病例完整的临床和影像学资料。举例说明，对于小儿急腹症超声看到有气腹征象，但是又不能跟肠道内的气体相鉴别时，利用PACS系统调出患儿做的腹部平片检查，显示出膈下游离气体，那么空腔脏器穿孔的诊断可以确定。而且对于卵巢肿瘤蒂扭转的病例还可以调出病理图片，明确肿瘤病理分型，与超声声像图特点进行对照，更好的总结不同类型肿瘤的超声图像特点。总之，相比于传统的影像课学习，PACS系统病例库的建立在病例随访方面节省了大量的时间跟精力。带教老师应教进修医师利用这种资源，做好病例随访工作，每一个病例都要有其它辅助检查、手术结果、病理结果，判断超声诊断符合率，总结超声声像图特点，分析误诊原因，提高业务技能。

6 以疑难病例讨论的形式加强认知

我院小儿外科诊治水平位于全国前列，因此小儿外科疾病诊断阳性率较高，对一些特殊少见、容易误诊的疾病，如结肠息肉、肠重复畸形等导致急腹症表现的病例，以疑难病例讨论的形式对进修医师进行教学，通过采集病史，阅片，大家讨论可能诊断的疾病，以及判断依据，最后由带教老师对特殊病例理论讲解，对声像图特点进行补充说明，开拓进修医师的视野和诊断思路。

综上所述，在培养进修医师小儿急腹症诊断思路的过程中，带教结合临床病史采集、基础理论知识学习、利用教学资源与其它影像学结果对比，报告书写规范，病例随访及疑难病例讨论，达到培养合格基层超声诊断医师的目的，同时在带教过程中也能不断提高自身的专业水平。

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