护理依赖性评估工具的应用现状及研究进展

陈洋洁，杨 辉*

（1.山西医科大学护理学院，山西 太原 030001；2.山西医科大学第一医院，山西 太原 030001）

随着医学模式及生活方式的转变，患者的照护需求不断增长且日益复杂。加之我国人口老龄化及疾病谱的改变，有效保障护理服务质量，科学配置护理人力资源，成为我们面临的一项挑战。评估患者依赖程度作为测量护理工作量的一项必不可少的程序，在改进护理质量中至关重要。而标准化护理语言的发展及应用，为护理敏感性工具提供了理想构架，在许多经典依赖性评估工具有效性及可靠性缺乏证据，且不能识别护理敏感性指标的背景下[1]，基于标准化护理语言的评估工具应运而生。

1 相关内容及概念

1.1 护理依赖性

依赖性是一种综合性状态，广泛存在于社会、政治、生物医学等领域。有学者将依赖状态分为3种[2]：生理功能受限；心智不够成熟；社会交往无助。护理依赖性是一种临时或永久的状态，有功能缺陷、需求、自护缺陷、要求支持及未满足的需求5个基本概念[3]。目前有部分学者对其理解仍存在偏差。基于Henderson理论及Orem理论，Dijkstra等[2]认为护理依赖性是专业人员向因自护能力降低或需求增加而具有不同依赖程度的患者提供支持和帮助。Boggatz等[3]认为护理依赖性是患者需要他人帮助来补偿因自护缺失的一种主观感受。

1.2 护理结局分类（Nursing Outcomes Classification，NOC）

NOC是美国护理学会（ANA）已经承认且应用最广泛的标准化护理语言之一，是继护理诊断和护理措施分类后的又一伟大创举，对评价护理服务质量和护理措施效果起到重要作用。护理结局是在一个连续体上进行测量和评价，是个体、家庭或社区的状态、行为或感知，应答于护理措施。结局量表由领域、类别、结局、指标、度量尺度5个分类学结构层次组成，采用Likert-5分型度量尺度，每项结局包含名称、定义、一套描述与结局相关的具体病人、照顾者、家庭或社区状态的指标、度量尺度及参考文献[4]。NOC在我国口腔疾病、急性胰腺炎、老年腹外疝术后、产科[5]等方面得到了广泛应用；同时也有结局量表跨文化调适及构建COPD患者护理结局测评指标体系[6]等一系列研究。

1.3 理论基础

护理依赖性评估工具主要以自护理论、马斯洛需求层次理论及Henderson理论为基础。其中，Henderson理论应用最多，其人类14项基本需求包括：正常呼吸；足够的饮食水；排泄废物；移动并保持舒适体位；睡觉与休息；选择穿脱适当的衣物；保持正常体温；避免危险伤害；同他人交流沟通；尊重信仰等[7]。

2 护理依赖性评估工具应用现状及研究进展

2.1 国外护理依赖性评估工具

国外对护理依赖性的研究起于上世纪八十年代，目前采用的护理依赖性评估工具包括：急性期住院患者护理依赖性评估工具；护理依赖量表；急诊患者护理依赖性评估工具；神经康复病区患者Northwick Park依赖评分量表；青少年、儿童心理健康病区患者依赖性评估工具；神经科患者依赖性评估工具。其中，CDS应用最广泛；专科性评估工具更有针对性，且评估结果更准确有效[8]；INICIARE是一种基于NOC的护理依赖性评估工具。

2.1.1 急性期住院患者护理依赖性评估工具

急性期住院患者护理依赖性评估工具（Inventariodel NIvel de Cuidados mediante IndicAdores de clasif i cación de Resultados de Enfermería，INICIARE）是西班牙学者等基于Henderson理论及NOC研制而成[1]。通过3轮德尔菲及心理学验证分析，最终确定60个条目，采用Likert-5级评分法，1～5分，总分60～300分，得分越高提示依赖性越低。通过对两所不同医院761名患者研究，得出量表Cronbach's α系数0.91，评价者间信度0.90～0.97，探索性因子分析提取出3个公因子，解释74%的总变异量，与BI相比，标准关联效度0.72。量表以“患者为中心”，可识别护理实践敏感指标，随时进行评估，所需时间短，为护理诊断及干预提供信息支持；识别潜在变化；减少不同评估者及机构间的评分差异；优化护理程序，量化护理需求等。但该量表未进行重测信度检验。有研究[9]表明量表帮助护理评估；方便插入电子系统；加强各级之间沟通；且有潜力成为护理管理决策工具等。患者起病急性期都有特异性症状，因此准确评估急性期住院患者依赖性显得尤为重要。

2.1.2 护理依赖量表

基于Henderson理论，Dijkstra[10]等研究出有15个条目的护理依赖量表（Care Dedendency Scale，CDS），Cronbach's α系数0.97，重测信度0.66～0.89，评价者间信度0.51～0.83，探索性因子分析提取出一个公因子，解释71.5%的变异量。采用Likert-5级评分法，总分15～75分：15～25分完全依赖；25～44分很大部分依赖；45～59分部分依赖；60～69分少数依赖；69～75分几乎独立。量表增加了社会心理等内容，时间一般不超过5 min，被翻译成英语、德语、意大利语等16种语言。最初用来评估精神及智障患者，修订后形成了适用于康复期患者及患儿的不同量表。CDS也可用来区分患者有无压疮风险。

2.2 国内护理依赖性评估工具

我国护理依赖性评估工具主要是引进国外评估工具，目前熟知的依赖性评估工具包括巴氏指数（Barthel Index，BI）、功能独立性评定量表（Functional Independence Measure score，FIM）及中文版CDS。BI和FIM评估仅限于身体功能状况，不能完整地体现患者护理依赖水平。因此，近两年CDS研究较多，但INICIARE尚未出现。

2.2.1 BI量表

BI量表当前应用最广泛，于1965年正式命名Barthel指数，由10个条目组成，不同的条目有不同评分等级，总分100分，可分为四个等级[11]。该量表能直观地反应患者所需生活照顾，但其存在“天花板效应”，不能对更高功能性水平的患者进行评定[12]。Shah[13]等在BI基础上进行改良，得出改良BI评定量表。BI被广泛用于日常生活能力评定。

2.2.2 FIM量表

FIM量表是1987年提出的医学康复统一数据系统的重要内容，被广泛用于医疗康复机构，从躯体、言语、认知等评估患者功能独立性，有18个项目，总分126分，每个项目有1～7分不同等级：完全依赖；大量、中度及少量身体接触的帮助；监护和准备；有条件的独立；完全独立[14]。儿童功能独立性评定量表[15]的评分等级及总分与FIM一样，被用来评估患儿功能独立性。

2.2.3 中文版护理依赖量表

章舒琦[16]等将中文版CDS用于老年患者，量表信效度良好，可用于评估患者生理、心理等多方面需求。韦小乐[17]等将中文版CDS用于恶性肿瘤患者，量表信效度良好，与BI进行效标关联效度分析，显示高度正相关（r=0.91），可以对恶性肿瘤患者进行全面而合理的评估。薛阳阳[18]等将中文版照护依赖量表（CDS-R）用于失能老人，量表由15个条目组成，信效度良好，并与BI显著相关，量表适合用来评估失能老人依赖情况及整体健康水平。温春兰[19]将中文版CDS和自护能力量表用于冠状动脉介入（PCI）术后患者，66.12%患者自护能力处于中等水平，依赖程度受性别、年龄及教育程度影响。袁卫军[20]等将自护能力量表和中文版CDS用于口腔颌面外科住院患者，得出依赖得分（54.52±12.871）分，男性依赖水平大于女性，不同疾病得分差异有统计学意义（F=28.858，P＜0.05）。尽管其在多种疾病人群中信效度良好，且与BI显著相关，但目前并未在临床中广泛应用。

综上所述，目前国外应用最广泛的护理依赖性评估工具是CDS,国内为BI。INICIARE为客观准确评估依赖性，量化患者需求提供了新方向。因此我国研究者可尝试以标准化护理语言为基础，引进或研制基于NOC护理依赖性评估工具，量化患者需求，提升服务质量，同时促进电子系统的发展。

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