农业机械致开放性手外伤的治疗及致感因素分析

庞超见，霍晓燕，章雪松，杨洋

（1.中国人民解放军第285医院 手外科，河北 邯郸 056001；2.邯郸市第一医院，河北 邯郸 056001）

2010年1月-2017年1月，对我科收治的495例农业机械所致手外伤患者进行系统性、回顾性分析，旨在探讨和总结在该类损伤治疗中的成功经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组495例，男339例，女156例，男女比例2.17∶1；年龄15～78岁，平均35岁。致伤原因：旋耕犁机械伤37例,玉米剥皮机械伤89例，联合收割机械伤34例,铡草机械伤33例,播种机械伤21例，割草机械伤19例，地膜机械伤20例，脱粒机械伤38例，秸秆粉碎机械伤42例，水泵机械伤34例，柴油机械伤77例，弹棉花机械伤51例。左手121例，右手338例，双手36例；累及其他部位：头颈部9例，上肢46例，肋骨7例，脾脏2例，肠管1例，会阴部1例，下肢18例。根据Cambell等提出的手外伤严重度评分 (hand injury severity scoring，HISS)系统[1]，将手外伤按损伤程度分为Ⅰ～Ⅳ度，其中Ⅰ度损伤136例，Ⅱ度损伤147例，Ⅲ度损伤113例，Ⅳ度损伤109例。受伤至手术开始时间为伤后 2～12 h，平均 5.1 h。

1.2 手术方法

根据患者的伤情选择在指神经阻滞麻醉、臂丛神经阻滞麻醉、颈丛神经阻滞麻醉、硬膜外或全身麻醉下手术治疗。

本组病例均为开放性损伤，入院后Ⅰ期急诊行清创、组织修复术：⑴先行“地毯式”清创，随后应用创面脉冲冲洗器冲洗，冲洗量＞3 000 mL，然后更换器械行二次清创，并应用1∶2碘伏溶液浸泡伤口10 min；⑵毁损手指行截指术；⑶伴有掌骨、指骨骨折者行骨折复位、克氏针（接骨板）、石膏固定术；⑷软组织损伤者行神经、肌腱修复术；⑸完全离断或无血运者行再植、血管探查、血管移植术；⑹伴骨骼、肌腱、血管、神经等组织缺损的复杂性手部创伤应同时修复所有损伤的组织，清创后创面清洁者采用带蒂皮瓣修复，否则应用VSD覆盖创面；⑺多发伤和复合伤患者先在急诊室会诊、抢救，待休克纠正、病情相对稳定后手术或虽经积极抗休克仍不能纠正时，须在抗休克同时果断手术探查并处理[2]。

对Ⅰ期不行手术及感染严重者控制后行Ⅱ期手术即Ⅱ期修复者创面均先予VSD材料覆盖，5～7 d后拆除，如有感染再次清创及VSD治疗，感染控制后复查血常规、C反应蛋白、细菌培养+药敏试验等检验指标，待指标正常后行Ⅱ期修复术，如植皮、皮瓣覆盖及功能重建（手指再造、肌腱移植、神经修复等）。

1.3 感染治疗

术前0.5 h先给予经验性应用一代头孢抗生素，术后同时给予改善微循环及对症支持治疗，有感染迹象时将创面分泌物进行细菌培养及药敏试验，根据药敏结果调整使用敏感抗生素。

2 结果

术后随访6～12个月，平均10个月。根据随访结果我们发现，损伤程度越重，其截指率、VSD使用率、感染率越高。本组截指204例（41.2%），截指部位的频率从高到低依次为：示指、中指、环指、拇指及小指。应用VSD治疗162例（32.7%），我们发现在农业机械所致手外伤的感染中，VSD的应用在感染控制中发挥明显优势，且患者住院时间较未使用VSD治疗者明显缩短。本组发生感染115例（23.2%），在感染的病原菌中革兰氏阴性菌所占比例为76.92%，致病菌中以铜绿假单胞菌检出率最高48株（21.18%），其次为洋葱伯克霍尔德菌32株（14.55%）；在革兰氏阳性菌中最多的是金黄色葡萄球菌22株（10.0%），其次是表皮葡萄球菌18株（8.18%）。余病例指体外形恢复良好，感觉、血运恢复满意，功能获得相应恢复。

3 讨论

3.1 受伤原因和机制

受伤原因：不规范操作机器和工作时注意力不集中是受伤的主要原因：⑴操作机器时戴手套或佩戴的护具不标准；⑵机器出现故障，检查或维修时未关闭电源，存有侥幸心理；⑶大多数伤者在操作机器前未阅读说明书或接受操作培训；⑷操作时注意力不集中，安全防范意识差；同时机械设备的质量、技术、性能上的缺陷也是造成其损伤的因素之一。

受伤机制和类型：⑴机械伤是指机械设备运动或静止部件、工具、加工件直接与人体接触引起的伤害，包括挤轧、碰撞、冲击、剪切、卷入、绞绕、甩出、切割、切断、刺扎等机制[4]，其在农业机械带来的损伤中都不同比例的存在。⑵手部受伤的类型与受伤机制有直接关系，常见的类型有：手指毁损，皮肤的挫伤、坏死、缺损，肌腱、肌肉断裂，神经血管断裂、缺损及骨折。在HISS评分的Ⅳ度损伤中多组织复合性损伤比较多见。

3.2 高致残率原因

⑴物理因素：农业机械损伤瞬时产生的高能量对手部形成挤轧、撕裂、研磨等力学形式，对组织造成了巨大的破坏；⑵血管因素：血管的损伤包括指动、静脉的断裂、缺损、缺失、内膜损伤及血栓形成等，这些损伤类型均需血管吻合或血管移植术；⑶感染因素：炎症反应的存在和复发对术后的手指血供带来很大的威胁，如血供吻合口的炎症反应可导致血栓形成，炎性分泌物可破坏血管床等。

3.3 高感染率因素分析及治疗

申玉琴等[5]研究结果表明：手术切口污染程度是感染的主要危险因素之一。张晓宏[6]认为创面污染程度严重者的感染率高于创面污染较轻者。感染因素分析：⑴受伤机制多为高能量损伤，对组织血供造成的伤害较大，患肢的皮肤及肌肉组织常呈渐进性坏死，对抗感染能力下降；⑵伤口污染严重，污染物（如植物碎屑、土壤颗粒、机器油渍等）深入软组织间隙，即使在显微镜下清创也难以完全彻底清除，从而成为感染源[7]；⑶农业机械的使用在5～11月份较多，天气炎热，加之受伤至就诊时间长，患者的院外急救常识缺乏，导致感染机会增多；⑷部分患者伴有复合伤，全身和局部的抵抗力下降；⑸自然界中（尤其是土壤）存在着较多的病原菌，如铜绿假单胞菌[8]、洋葱伯克霍尔德菌等[9]，成为术后感染病原菌重要组成部分。

VSD技术在创伤领域应用越来越广泛，有以下几方面优势：⑴促进了坏死组织渗出液的排出，消除水肿，提高撕脱皮肤成活率；⑵促进胶原蛋白合成及纤维生长，调节生长因子活性，促进创面愈合；⑶无需多次换药，操作简单，引流时间长，减轻了患者的经济负担及痛苦[10]。但在我们的观察研究中发现，在农业机械所致手外伤的感染病例中使用VSD治疗与未使用VSD感染率无明显差异，这可能是由于农业机械性导致的手外伤损伤和污染严重，VSD只能对创面的表层进行充分的引流，对深入软组织内部或组织间隙内的感染源不能充分清除，从而造成感染的长期存在。

本组伤口分泌物分离出菌株220株，其中革兰氏阴性菌占76.92%，革兰氏阳性菌占23.08%；这与近年来开放性外伤感染革兰氏阴性菌呈不断上升趋势的报道一致[11]。在革兰氏阴性菌中，以铜绿假单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌检出率高，分别占21.18%和14.55%。铜绿假单胞菌是非发酵的革兰氏阴性杆菌中毒力最强、分布最广，也是最常见的条件致病菌，在临床上一直有很高的分离率，王宁[12]的研究发现，在手外科患者中出现铜绿假单胞菌感染的患者有明显增加的趋势，其中伤口分泌物的标本占了很大比例，应该引起重视。洋葱伯克霍尔德菌检出率高的原因可能同其在农业种植的土壤中分布较广、伤口清创不彻底有关。在革兰氏阳性菌中最多的是金黄色葡萄球菌。

细菌的耐药性在本组病例中也十分常见，这多与抗生素的使用不合理（种类、剂量、时间等）、细菌的特性和伤口换药等因素有关，

综上，我们认为，对于农业机械所致的手外伤，力争早期彻底清创，预防感染，及时选择敏感抗生素，有效地控制感染，最后再行重建手术，这样才能缩短患者的住院时间、降低医疗成本。