乳腺癌术后患侧上肢水肿的护理进展

闫 艳

（苏州市立医院，江苏 苏州 215000）

乳腺癌是一种发生在乳腺上皮组织中的恶性肿瘤。99%的乳腺癌发生在女性，男性只有1%。20世纪70年代以来，全球乳腺癌发病率呈上升趋势，今年中国乳腺癌的发病率呈明显上升趋势，在中国女性恶性肿瘤中居首位。女性乳腺癌的发病率为42.55/100000[1]。目前，外科治疗仍是乳腺癌的主要治疗手段[2]。但腋窝淋巴结清扫和腋静脉结扎等操作步骤破坏正常的血液和淋巴循环，易导致上肢水肿，发生率为5%～40%[3]。乳腺癌患者患侧水肿是一种常见的术后并发症，外形异常、乏力和上肢功能障碍等症状，从而影响患者的术后生活质量。根据乳腺癌术后患侧水肿的病因、原因及预防护理，总结乳腺癌术后上肢患侧[4]水肿的防治进展。一旦淋巴水肿发生，患者不仅会延长住院时间，而且，影响术后的生活质量。乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的预防与处理，近年来，国内外医学界对此进行了大量的研究。结合临床经验和参考文献，对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的预防和护理进行了总结。

1 乳腺癌改良术后患侧上肢水肿的预防

1.1 乳腺癌术后早期功能锻炼

乳腺癌根治术及术中进行的淋巴清扫，经常会引起术后患侧的水肿，后期还会影响肩关节的活动受限，肢体乏力等上肢功能障碍，为给患者带来生活上的不便。杨佩佩[5]研究表明，乳腺癌患者术后早期肢体功能锻炼可显著促进局部血液循环，促进机体吸收病理性和坏死组织，减少局部炎症，减轻疼痛，促进水肿消退，减少局部组织瘢痕，粘连，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬和瘢痕挛缩的发生，从而减少肢体功能障碍的发生，显著改善上肢功能，提高患者术后生活质量。在手术当天，患侧肢体予枕头抬高，促进回流，也可以减少上肢长时间受压。术后24h内，手指和手指可以伸展、握紧、弯曲。术后第一天握拳、转腕练习。术后2～3d，屈肘练习。术后4～6d转肩运动。术后7～10d拔除引流管，进行上举。上述运动频率均为每个动作30次，每日2次，8～10d进行器械练功，每日1次，每节6～10min，循序渐进，每日不少于30min。

1.2 出院后的功能锻炼与健康教育

术后功能锻炼时间持续6个月以上，前三个月是最重要的。出院后，应根据患者的不同情况制定不同的运动计划。指导患者在患肢避免测血压、采血、静脉输液、举重等情况下，患肢重量不超过5kg。避免皮肤破溃及感染，避免蚊虫叮咬和佩戴腕饰。出院后，上肢和肩关节的运动范围逐渐恢复正常，术后2～6月可（1）进行八段锦有氧组合运动，可做有氧健身操；八段锦；穴位按摩等。（2）太极有氧组合运动，可做有氧健身操；24式简化太极拳等。乳腺癌患者应多吃富含卡路里、蛋白质和维生素的食物，以避免辛辣和刺激性食物。淋巴水肿患者应给予低盐、低脂饮食和限水、钠的摄入量。

1.3 控制BMI 指数

Helyer-Lk等人[6]研究表明，体重过高也是引起是上肢淋巴水肿的危险因素之一。体重控制不仅可以降低术后上肢淋巴水肿的发生率，而且可以延缓术后淋巴水肿患者淋巴水肿的进展。Shaw C等人[7]的研究表明，减肥可以有效地降低水肿的风险，因此，医务人员应引导患者定期锻炼，合理饮食，保持BMI于正常范围，将对预防上肢水肿起到一定作用。

1.4 提高患者的依从性

协助患者一起制定合适的功能锻炼的方法。焦水平等人[8]研究表明乳腺癌症患者术后肢体功能锻炼依从性较低。采取综合干预措施，包括心理干预、行为干预和认知干预，能够增加患者主动坚持术后功能锻炼的依从性。术后有效的功能锻炼可减少术后水肿，提高患者生活质量。提高患者的依从性，可以改变患者的态度，提高他们的积极性，保证功能锻炼的有效实施。

2 例乳腺癌术后上肢水肿的治疗与护理

2.1 加压治疗与按摩护理

尹平等[9]乳腺癌术后9个月，压迫疗法治疗肢体水肿优于推拿护理。压迫疗法的实质是外力压迫水肿的肢体。受影响的上肢淋巴管和组织中积聚的淋巴液被迫进入肢体的近端，然后吸收并引流到血液中。管或淋巴管(1)机械理疗。其机制是，大面积的压力变化球囊的按摩挤压深层组织，增加局部组织的血液循环，加速去除诸如组胺和钾离子等痛苦物质，并挤压血管和淋巴管，能促进血液和淋巴循环，有效减轻患肢水肿[10]。邓芬等[11]在100例乳腺癌改良根治术后，采用不同的方法预防肢体淋巴水肿。压力治疗仪，配合积极有效的护理能有效防止淋巴水肿的发生。王玲等人[12]通过对应用间歇压力泵治疗的50例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者行双侧上肢放射性核素扫描，结果显示，治疗后患肢淋巴流量较治疗前明显增加，淋巴水肿明显消退。(2)佩戴弹性袖口。弹性袖带是一种逐步减压的弹性带，压力可达到30～40mm汞柱，压力分布在手臂的不同部位，可增加组织压力，促进淋巴再分布和引流，并可通过皮肤向四肢施加，增加肌肉泵功能，增加患肢的淋巴流量和引流，将累积的淋巴回流到血液循环中，减轻疼痛，改善正常淋巴管的功能，使淋巴管旁路无效或阻塞淋巴管，防止肢体水肿[13]。它对早期轻度水肿有最直接和短期的影响。

2.2 多层无弹性绷带

(1)手指绷带，(2)管状绷带，能对皮肤加压和保护；(3)棉纤维绷带，能塑造皮肤和皮下组织，减少绷带对皮肤的摩擦，保护骨突起，使绷带层绷紧。产生均匀的压力；(4)致密泡沫绷带，适合于局部，组织增厚区变软；(5)用于固定绷带末端的胶带。多层非弹性绷带在英国已被广泛使用，但使用才刚刚开始。今年来的水肿治疗师培训使得这一使用在国内逐渐推广[14]。多层无弹性绷带的操作方法简单，不良反应较少，配合适当的运动锻炼能较好地控制淋巴水肿，具有安全、可靠的优点。但对于严重外周动脉闭塞性疾病患者严格禁止使用多层无弹性绷带。

2.3 手法淋巴引流

医学博士Emile Vodder经过长年的研究发现的淋巴回流系统，创造淋巴回流技术。淋巴回流系统对于人体系统有很重要的作用，手法淋巴引流按摩是根据需要对区域淋巴结进行按摩，使滞留细胞之间的淋巴液流动，促进回流，达到消肿的效果[15]。

2.4 药物治疗

对乳腺癌术后水肿目前尚没有比较有效的药物，常用的药物有利尿剂，但容易引起水电解质的紊乱。相关研究[16-18]证明脉络宁联合β-七叶皂苷钠、复方地塞米松单独或联合β-七叶皂甙钠治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿疗效显著。通脉活络汤、益气养阴解毒开窍汤、双柏散等中药对该病有一定疗效[19]。

2.5 手术治疗

对于乳腺癌术后水肿程度较重或呈进行性加重的患者，必要时必须进行外科治疗。常用的手术方法有淋巴静脉吻合术、淋巴结静脉吻合术、全皮下切除+植皮术、网膜移植等。

2.6 物理疗法

物理疗法主要有:微波、激光、红外线等。杨毅等人[20]对56例乳腺癌术后患肢淋水肿进行微波治疗，研究结论表明，微波治疗乳腺癌患者可减少或减轻淋巴水肿，但严重淋巴水肿无效。

3 结论与展望

在临床工作中我们要密切观察及时发现乳腺癌术后的上肢淋巴水肿，及时做出相应的处理。在临床工作中，我们不断总结经验，引导患者进行有效的功能锻炼，提高患者的依从性。根据不同时期不同程度的水肿选择合适的措施，减少或延缓水肿的发生，提高患者的生活质量。