妇科手术合并急性下肢深静脉血栓形成11例临床分析

连铭锋，汤东杰

（厦门市妇幼保健院MICU，福建 厦门 361000）

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是妇科术后并发症之一，尤其是恶性肿瘤术后DVT发生率明显升高，如不及时诊治，可引起下肢功能障碍，甚至导致肺栓塞而危及生命。故妇科术后患者DVT的诊治与预防十分重要。现将我院近3年来妇科术后11例DVT患者的发病原因、诊治情况作回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1 月～2017年12月妇科手术并DVT患者11例。年龄30～64岁，平均年龄49岁，40岁以上10例（90.91%）。发生率占同期妇科手术的0.05%（11/22146）。其中行广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术3例（27.27%），子宫腺肌病及多发性子宫肌瘤行子宫切除术2例（18.18%），异位妊娠输卵管切除术+腹腔镜下盆腔粘连松解术2例（18.18%），子宫脱垂行盆底重建术2例（18.18%），腹腔镜下盆腔内异症病灶清除术1例（9.09%），宫腔镜下粘膜下子宫肌瘤电切术1例（9.09%）。伴高血压、贫血等合并症7例（63.64%）。G-Caprini评分：≥3分9例（80.82%），2分1例（9.09%），1分1例（9.09%）。术后2～7d患者出现单侧或双侧下肢肿胀、痛疼，软组织张力增高，活动后加重。Homans征（直腿伸踝试验）和Neuhof征（压迫腓肠肌试验）呈阳性。行多普勒超声检查提示下肢深静脉血栓形成（单侧小腿肌间静脉血栓4例，双侧小腿肌间静脉血栓3例，单侧腓肠肌间静脉血栓3例，右侧胫后静脉血栓1例）。

1.2 治疗方法

对于症状较轻患者予抬高患肢，患肢制动，用低分子肝素钠5000U皮下注射，每12h一次，同时口服华法林，依据PT-INR调整华法林用量，使其达标2.0～2.5并持续24小时后停用低分子肝素钠，继续口服华法令或利伐沙班治疗6个月。对症状较重者，静脉置管溶栓（尿激酶25万单位，5～7d），溶栓期间查凝血功能、D-二聚体指导用药。

2 结 果

11例治疗均成功，症状完全消失，下肢静脉彩超示脉管内彩色血流信号和频谱信号正常。发生DVT的高危因素为恶性肿瘤、手术范围大、手术时间长及患者年龄因素等。治疗上采用低分子肝素抗凝，尿激酶溶栓，华法令或利伐沙班口服维持抗凝治疗可取得良好效果。无一例发生致命性肺栓塞和休克及呼吸衰竭等严重并发症。

3 讨 论

3.1 发生DVT的原因

深静脉血栓形成是妇产科手术后常见的并发症之一，多数发生于下肢，少数发生于上肢、肠系膜静脉或脑静脉[1]，与血栓形成有关的因素有静脉壁损伤、血流缓滞和高凝状态。血栓通常都由两个以上因素共同作用形成，常见因素如术前禁食、禁水，血液浓缩，术中麻醉药物的应用导致血管扩张，血流缓慢，术后补液量不足导致血液浓缩，术后卧床活动少、腹胀均可能导致下肢血流缓慢致术后下肢深静脉血栓形成。妇科肿瘤，尤其是恶性肿瘤因子自身可以并生成并释放促凝因子，或刺激血管内皮细胞、单核-巨噬细胞系统等释放促凝因子，导致血液呈高凝状态。

3.2 诊断和治疗

彩色多普勒超声血流显象检查诊断DVT具有非常高的敏感性和特异性，静脉难以被压扁是有症状的深静脉血栓形成患者的最重要征象，1周内连续2～3次超声检查均为阴性者，随后发生DVT的可能性不足2%。治疗方式主要有非手术治疗和手术治疗。诊断明确后，根据病情严重程度进行治疗，在治疗过程中应定期复查彩超、凝血功能、D-二聚体，其中D-二聚体的阴性预测值为99.5%，若D-二聚体为阴性，基本可排除DVT可能。对药物治疗效果不佳者，可介入治疗或外科取栓治疗。

3.3 预防

对高危患者早期预警、及时行下腔静脉滤器保护，是减少PE的重要手段。致命性PE常发生在患者术后首次起床活动时，临床应杜绝高危患者盲目下床活动引发的PE猝死。对术后卧床超过48h、尤其是伴有DVT高危因素的患者，下床活动前应进行充分的健康评估，如下肢是否酸胀、疼痛，自我检查下肢是否肿胀等。对临床高度怀疑髂股DVT的患者，应及时进行床旁超声检查，包括彩色多普勒血流显像，以判断血栓范围和程度。对处于下肢DVT急性期的患者，不能过度挤压患肢，不推荐使用弹力袜，以防血栓脱落。对于D-二聚体持续升高、超声检查髂股静脉血栓阴性的患者，如果没有出血风险，可用低分子量肝素预防小血栓蔓延。使用基于我国数据的、适合妇科手术后VTE风险分级的G-Caprini模型（评分系统）进行评分及危险分层，对于各级患者采取不同的预防措施。

总之，对已发生DVT患者应做到早发现、早诊断、早治疗，防止致命性肺栓塞的发生，早期清除血栓，恢复下肢深静脉的通畅血流，最大限度保留瓣膜功能，减少血栓形成后综合征的发生，预防血栓复发，提高患者的生活质量。