台湾地区身心障碍鉴定制度建设与整合

高和荣

(厦门大学 公共事务学院，福建 厦门 361005)

识别与鉴定是做好身心障碍者工作的前提。随着社会的发展、文明程度的提升，各个国家或地区都在加强对身心障碍者的准确识别并进行分级分类，以便为他们提供精准服务。20世纪50年代，台湾地区为身心障碍者建立了鉴定制度并逐步加以完善，推动了台湾地区残障事业的发展。这就有必要剖析台湾地区身心障碍鉴定制度的运行，提出增进两岸残障事业整合的策略，从而增进两岸残障同胞的融入，促进祖国和平统一。

一、台湾身心障碍鉴定制度的变迁

台湾地区身心障碍鉴定制度可以划分为三个阶段：20世纪初，日本殖民者着手统计和识别台湾地区身心障碍者，这为台湾地区身心障碍鉴定制度的建立提供了必要准备。20世纪80年代台湾出台了《残障福利法》，首次规定了身心障碍鉴定项目及内容，标志着台湾地区身心障碍鉴定制度进入到第二个阶段。后来，台湾当局对该法进行了数次修订并于2007年颁布了《身心障碍者权益保障法》，引入国际健康功能与身心障碍分类系统(ICF)，鉴定范围从原来的临床医学拓展到身心障碍者的家庭经济、生活照顾、日常服务以及社会参与等方面，由此形成了较为完备的鉴定体系。

(一)台湾身心障碍鉴定制度的产生

早在日据时代，台湾地区就设立了“盲、聋、哑、白痴、疯癫”等五种“不具”项目[注]林万亿：《台湾的社会福利：历史与制度分析》，五南出版社2016年版，第448页。，这构成了身心障碍鉴定的最初形式。1929年台湾地区出台的《残废军人转院规则》规定，军人经过鉴定有“两目皆盲者、失去一足或一手以上者、咀嚼言语机能并废者、身体运动非人扶持不可者”其中的一项即为“伤废者”[注]残废军人转院规则 第1条、第2条。。1931年“考试院”制定了“应考人体格检验规则”，在考场内设置体格检验室，凡是“急剧传染病、精神病、因残废不能服务者”不得参加考试。1940年，台湾将残障鉴定为“身体发育不全或高度畸形、急剧传染病、精神异常、言语知觉机能显著障碍、运动麻痹及发作性神经系疾病患、不治之肌腱变异、常骨骨膜及关节慢性疾患程度深重而影响动作、高度视力不良无可补救、重症眼疾患障碍视力、其他重疾患及残废致不能服务”等情形[注]民国29年考试院令第18号文“应考人体格检验规则”第3条。。1944年又增加了“听力不良妨碍工作甚著、重症中耳内耳疾患减退听力、恶性肿瘤及过大的良性肿瘤妨碍工作”“胸部高度畸形及胸部内脏疾患”“重症脱肠及腹部内脏患疾”“心脏肾脏血液症及血管慢性疾患”“白血病及恶性贫血、梅毒性疾患者”等不易治疗者情形。[注]民国33年考试院令秘文字第19号文“应考人体格检验规则”第2条。

国民党退居台湾后加强了身心障碍者鉴定主体的监管，严格鉴定等级与标准。1954年，“内政部”在临时议会议员选举规则中首次将不能履行议员职能的“残废者”定义为“丧失全部视能或听能或语能或不能行者”[注]台湾省政府令：府民2字第35185号文第1条，1954年4月14日。。1957年《台湾省残废者乘车搭船优待办法》将残废者界定为“双目失明者、聋或哑者、双臂或双腿全缺者、四肢机能障碍不能行动者”[注]台湾省残废者乘搭车船优待办法，第3条。。1969年“心神丧失或身体残废认定标准”将身心障碍界定为十六种情况[注]心神丧失或身体残废认定标准，第1条。。这些办法涵盖了视、听、哑、肢以及精神等领域，它为后来分类残障鉴定标准打下了基础。

(二)台湾身心障碍鉴定制度的建立

20世纪70年代，经济的快速增长为台湾地区残障人事业的发展提供了物质保障，推动着身心障碍鉴定制度的建立与完善。为此，台湾当局于1980年通过了包括《残障福利法》在内的“福利三法”：一方面，规定了各层级鉴定机构的职责权限，“中央”层面为“内政部”，“省市”为“社会处(局)”，“县市”为“县市政府”[注]⑨⑩《身心障碍者权益保障法》，1982年第2条、第12条、第3条。，公立医疗院或复健机构在发给残障者诊断书时应由医师“注明残障名称、原因、等级”等⑨。另一方面，该法将身心障碍者划分为“视觉残障、听觉或平衡机能残障、声音机能或言语机能残障、肢体残障、智能不足、多重残障、其他经主管机关认定残障”等七种类型⑩，1990年以及1995年又增加了“重要器官失去功能者、颜面伤残者、植物人、老人痴呆症患者、自闭症者”和“慢性精神病患者”等情形[注]《身心障碍者保护法》，1980年第3条，1995条。，完善了身心障碍者的鉴定范围。

1997年，台湾再次修订了《残障福利法》并将其更名为《身心障碍者保护法》，强调保障身心障碍者公平参与社会生活的机会，障碍鉴定类别增加了“顽性癫痫症者”和经卫生主管机关认定的“因罕见疾病而致身心功能障碍”[注]《身心障碍者权益保障法》(修订)，2001年第3条。，同时要求“直辖市及县(市)卫生主管机关设立鉴定小组，指定医疗机构或鉴定作业小组”[注]《身心障碍者保护法》，1997年第2条、第1条、第3条。。另外，优化了鉴定制度和管理机制，避免了鉴定效率低下和社会资源浪费。

(三)台湾身心障碍鉴定制度的发展

2007年，台湾地区借鉴WHO颁布的国际健康功能与身心障碍分类系统，着眼于身心障碍者能够享有“平等参与政治、经济、文化”等机会，引入ICF分类系统，将《身心障碍者保护法》更名为《身心障碍者权益保障法》，将鉴定机构由原来的指定医院及复健机构诊断改为“医师、社会工作、特殊教育与职业辅导评量等相关专业人员组成的鉴定团队”进行评估与鉴定，鉴定结果与福利项目挂钩。

2012年，台湾当局对《身心障碍者鉴定作业办法》做了修订，增加了上门鉴定情形。规定需要鉴定团队上门鉴定的必须是“24小时使用呼吸机或维生设备、长期重度昏迷和有其他特殊困难者”[注]《身心障碍者鉴定作业办法》，2012年第10条。。身体功能与构造部分的鉴定需要由指定医师对8类别45个向度的严重程度进行评分，同时还为儿童及成人申请者的障碍程度提供评估量表。2014年台湾再次修订该《办法》，将第七类中的“关节移动功能”和“肌肉力量功能”分拆为上下肢独立鉴定，鉴定向度从45个扩展到47个[注]③《身心障碍者鉴定作业办法修正草案》，2014年。。2016年又在第六类别中新增了“泌尿系统构造”鉴定向度，删除了第八类别的“皮肤的其他功能”鉴定向度③。鉴定标准的变化使得台湾增加了9519位在旧鉴定制度中无法找出对应类别的身心障碍者。

二、台湾身心障碍鉴定制度的内容

台湾地区各“直辖市”和市(县)卫生部门以《身心障碍者权益保障法》为依据制定评鉴规划，指定医疗机构和专业评估团队对申请人的身体构造、功能及需求进行障碍类别和等级鉴定评估并出具评估报告，由“直辖市”、县(市)卫生部门审核后发放ICF代码手册，标明障碍类别和等级，不同代码的身心障碍者享有不同的服务项目和资金补贴。

从鉴定流程上看，申请人或其代理人向户籍所在地任一乡(镇、市、区)公所提出申请，公所确认身心障碍者的基本信息及其需求项目后在核发管理系统中录入需求评估及证明，发给申请人身心障碍鉴定表，告知申请人所有指定的鉴定机构，由其自行选择鉴定机构鉴定，但申请人不能指定医师。鉴定机构完成鉴定后将资料输入系统并将鉴定报告核转“直辖市”、县(市)主管机关。主管机关取得鉴定报告后组建专业团队对行动不便、必要陪伴和需要康复巴士服务等需求做评估，核发身心障碍等级证明，有异议者收到鉴定结果次日起30日内以书面形式向鉴定小组提出复检申请，主管机关另行指派评估人员进行复核。

在鉴定内容上，主要对身体功能与构造、障碍者活动参与以及环境因素等方面加以评估和鉴定。2017年修订后的《身心障碍者鉴定作业办法》把“身体功能与构造”的鉴定分为神经系统构造，精神、心智功能，眼、耳及相关构造，感官功能及疼痛等八个类别，涉及意识、智力、心理、注意力、记忆、视觉、听觉等47个功能鉴定向度，而“活动参与和环境因素”方面则对申请人在认知、四处走动等八个领域的表现进行评估。取得的鉴定证明有效期最长为五年，持有人应在失效前90日内申请重新鉴定及需求评估。当然，在此期间如果障碍情况发生了改变则可以随时申请鉴定。

在鉴定人员资格上，不同的鉴定向度由符合要求的医师组织鉴定团队加以实施。例如，对神经系统构造及精神、心智功能向度也就是“意识功能”的鉴定，只能由精神科、神经科、儿科且曾经参加过神经相关专业训练、神经外科、复健科的医师进行；而“活动参与”和“环境评估”向度的鉴定人员至少由具有专业合格证且具有一年以上临床经验的物理治疗师、职能治疗师、语言治疗师、社会工作师、临床心理师、咨询心理师、护理师、听力师、呼吸治疗师，或具有专业合格证且具有三年以上相关从业经验的特教教师、职业辅导测评员担任。

在鉴定方法上，各向度与指标均要求采取专业鉴定工具进行理学检查、基本检查和特殊检查。以意识功能向度为例，它要求根据“综合理学检查、神经学检查、精神状态检查或合宜意识功能测量工具或项目”等评估结果去加以研判[注]《身心障碍者鉴定作业办法》，2017年第4条附表一、第5条附表二。。该《办法》对各向度的评分基准做了细化。例如，对于“一年内平均每月有两次或持续一日以上明显的意识丧失或意识功能改变，导致明显妨碍工作、学习或影响与外界沟通严重间歇性发作者”，将其障碍程度评分为1，“每日持续有意识障碍导致无法进行生活自理、学习及工作者”障碍程度评分为4。“活动参与”及“环境因素”的评估包括对申请人在认知、四处走动、生活自理、与他人相处、居家活动(与工作或学习)、社会参与、环境因子、动作活动等八个领域的表现、答题情况和观察结果进行评定。

在鉴定结果执行上，身心障碍者的鉴定由各县市指派评估人员执行鉴定，申请者如果要求主管机关给予个人或家庭照顾服务或其他经济补助的，则由专业团队进行评鉴。评鉴者针对过去一个月内申请人在看、听、阅读、书写、计算、技能等基础项目以及学习应用知识活动、一般任务与需求活动、沟通、行动、自我照顾、居家生活、人际互动、社交与公民生活等9个综合评价项目进行访谈并做出评估。例如，申请人是一位受过定向行动与生活重建的盲人，居住和上班地点都临近公交站，他可能只需要申请轻度的功能需求证明；但如果他搬到了城区以外，或者他居住的城市没有捷运而只有康复巴士，则需要申领重度功能需求证明。

为了保证鉴定结果切合申请者的实际，现行的身心障碍者评鉴标准留有了调整空间。身心障碍者手册有效期为五年，除鉴定为无法减轻或恢复因而无需重新鉴定外，到期均需重新鉴定方能生效。有效期内如因障碍情况发生改变应该根据鉴定小组的指定或“自行申请重新鉴定”，对鉴定结果有异议时可以“申请复检一次，并负担40%的鉴定费；其异议成立时应退还”。障碍事实变更或消失时应将身心障碍手册交还原发给机关变更或注销，原发给机关发现持有的身心障碍手册所记载的障碍类别及等级明显与事实不符时，应限期令其重新鉴定，否则原发给机关需“注销其手册”[注]②《身心障碍者保护法》，1997年第11条。。2001年以来的条款中又明确了申诉期限和次数，要求复议者“应于收到鉴定结果次日起30日内以书面向鉴定小组提出申请复检，并以一次为限”②，由此形成了较为完善的身心障碍者鉴定制度。

总结台湾地区身心障碍评鉴制度70年的变迁，发现他们在鉴定主体、鉴定指标、鉴定类别等方面具有明显的特征：

第一，鉴定主体日益规范健全。身心障碍者的鉴定最初仅仅由统计人员及体检医生完成，后来改为由专业医师鉴定，现在则由基层公所、各专科医师、社政人员等组成的鉴定团队，鉴定内容从最初“望、问”到后来发放手册以及现在引入ICF，日益专业、规范与健全，保证了鉴定的科学性与客观性，减少了因为鉴定主体的专业性、权威性不足而引发人情证、关系证发放等问题的产生，保证了有限福利资源的慷慨供给。

第二，鉴定类别不断拓展。台湾地区将身心障碍情况从最初的“不具”五项、“残障”七项发展到现在的八类四十七向度，鉴定种类不断扩大。例如，1980年对身心障碍的认定类别只包括“盲、聋、哑、白痴、疯癫、失去手足或机能丧失、不能行动、身体严重畸形、肌肉或关节病变致妨碍工作、胸腹部内脏病变致妨碍工作、患糖尿病妨碍工作、患恶性肿瘤致妨碍工作、患开放性肺结核”等情形。2012年以后则增加了“循环、造血、免疫与呼吸系统构造及其功能，消化、新陈代谢与内分泌系统相关构造及其功能，泌尿与生殖系统及功能以及皮肤与相关构造及功能”不足或丧失共八类，由此使得通过鉴定取得身心障碍资格的人数及其占总人口数的比重不断提升，从1992年的1.09%增加到2016年的4.97%[注]④数据来源：“卫生福利部”统计处。。有数据显示，截至2017年第三季度，新增的9519人在2012年以前的制度中无法找到相应的分类④。

第三，鉴定指标逐渐细化。早在鉴定制度初建时期，台湾有关部门仅仅通过口头询问等简单的操作标准对身心障碍进行鉴定。例如，他们把“视力在0.1以下无法治愈或双目视野狭窄至20度以内或一目失明且他目视野在30度以内者”界定为“视力障碍者”，鉴定标准较为简单。1991年的《残障鉴定作业办法》开始将“残障”分为轻、中、重和极重四个等级，并对这四个等级量化，精细化程度有了明显提高，此时对视觉残障的鉴定则根据申请人左右眼各自的裸眼视力、矫正视力、特殊病型(白内障、青光眼)、能否矫治等划定残障等级，其中“优眼视力在0.01(不含)以下者为重度，在0.1(不含)以下者为中度，在0.1至0.2或两眼视野各为20度以内者为轻度”[注]优眼视力指的是两眼中视力较好的那只眼睛的视力。，鉴定结果从最初的“是非”标准转变为“程度测量”。2012年以后，台湾参照ICF对每个指标赋予了从0到4分值，0代表“没有问题”，4代表“最严重问题”。仍以视障为例，如果鉴定为1级需要符合“矫正后两眼视力均看不到0.3，或矫正后优眼视力为0.3，另眼视力小于0.1(不含)时，或矫正后优眼视力0.4，另眼视力小于0.05(不含)者；两眼视野各为20 度以内者；优眼自动视野计中心30度程序检查，平均缺损大于10dB(不含)者”情形，如果鉴定为2级需要满足“矫正后两眼视力均看不到0.1时，或矫正后优眼视力为0.1，另眼视力小于0.05(不含)者；优眼自动视野计中心30度程序检查，平均缺损大于15dB(不含)者”条件，而如果鉴定为3级则需要符合“矫正后两眼视力均看不到0.01(或矫正后小于50公分辨指数)者；优眼自动视野计中心30度程序检查，平均缺损大于20dB(不含)者”[注]参见《身心障碍者鉴定作业办法》，2012年、2017年第5条附表二。。鉴定为0级则未达到上述三级标准。这体现出台湾身心障碍鉴定日益精细化和可操作化。

第四，鉴定制度深受社会运动影响。台湾身心障碍者评鉴制度的建立与历次修订不仅是障碍者的福利需求，更受到台湾地区选举政治的影响。“解严”以后的民进党打着为弱势群体发声的旗号引导残障人士进行街头抗争形成对台湾当局的压力，以此实现自身的政治意图与政治目标。例如，早在1989年，台中自闭症教育促进会等机构组织自闭症家属请愿，要求将自闭症纳入残障福利法照顾范围；创世社会福利基金会要求增加预算以便为植物人提供照料[注]③萧新煌、林国明：《台湾社会福利运动》，巨流图书有限公司2001年版，第39、390-391页。。为此，当年3月，39位“立委”连署修正“残障福利法”，70多个团体500多名残障者及其家属随后组成了“残障福利法修正行动委员会”要求尽速通过残障福利法修正案，提高社会福利经费[注]身心障碍者服务资讯网：《台湾的残障权利运动》，http://disable1.yam.org.tw/history/2.htm。。随后“行政院”将“残障福利法修正草案”送去审议并举办“残障福利会议”，邀请身心障碍者代表、专家学者及相关人士四百余人研讨，最终形成了1990年的《身心障碍者鉴定法》。从此以后，政治操弄下的福利运动成为推动残障福利的重要力量。1998年，民进党支持药害艾滋病患者和罕见病患及家属组成的病患权益团体经过三年的抗争于2001年将罕见病患纳入残障范围，2007年又将艾滋病在内的免疫功能受损导致障碍的群体纳入进来③。后来，台湾历次县市长乃至地区领导人选举都把身心障碍者福利作为一个选举议题攻击对方，客观上推动了身心障碍者权益的完善，造成了残障福利泛政治化倾向。

三、两岸残障鉴定制度的整合

台湾地区在准确识别身心障碍程度等方面形成了较为完整的鉴定办法及操作规程，这对于大陆地区在完善残障鉴定准则基础上加快两岸残障事业的整合、增进两岸同胞的心灵契合具有十分重要的价值。

一是加强两岸残障鉴定法规的整合。台湾地区注重身心障碍鉴定法规的制定，从早期的“乘搭车船优待办法”“残废军人转院规则”及其“解释”，发展到后来的《身心障碍者权益保障法》《身心障碍鉴定作业办法》以及《身心障碍者福利与服务需求评估及证明核发办法》等，都体现着法规先行的政策理路，以此去规范身心障碍鉴定的流程、标准及等级，明确了各级政府在鉴定组织、服务提供和费用承担中的责任。借鉴台湾地区的经验，要尽快完善大陆地区的《残疾人保障法》，扫除两岸残障鉴定流程、鉴定工具、鉴定手段、鉴定从业资格及评价标准等方面的不一致、不兼容，使残疾人鉴定作业流程、鉴定工具手段、鉴定从业资格、鉴定评价指标等有法可依并依法进行，促进两岸残障鉴定法规的有机整合。

二是注重两岸残障精准识别的整合。精准识别是开展残障工作的前提，台湾地区引入ICF系统对身心障碍类别与程度进行细化，设置“活动参与”和“环境因素”等评估环节，由各类专业人员组成团队对障碍情况进行细分，如果申请人要求提供“照顾者优待”“复康巴士”等服务则由额外的评估人员做进一步的评估。障碍者每五年需要重新鉴定一次，如果在障碍者手册有效期内发生障碍类别或程度改变的需要申请重新鉴定，所有这些就是确保能够精确追踪障碍者的障碍情况。借鉴台湾地区的做法应该组成鉴定小组对同一申请人进行鉴定，减少鉴定的随意性及人为性，避免因鉴定医生赋权过重导致虚假鉴定或不当鉴定。也要实行动态鉴定制度，将现行的残疾人证10年有效期缩短为5年，以便让政府相关部门追踪持证者的健康状态，并及时调整相关服务与待遇，避免一鉴定十年甚至一鉴定终生行为的发生。同时，要吸收ICF及台湾地区评鉴标准中合理部分完善大陆地区的《残疾人评残标准》，增强可操作性及两岸残障标准的通用性，做到两岸残障人士识别标准的互通性。

三是强化残障福利精确供给的整合。台湾地区通过精准的残障鉴定为符合条件的申请人提供从辅具、训练、生活自理到社区居住、复康巴士、婚姻及生育辅导、日间及住宿照顾及至情绪与心理重建等全方位服务，实现服务项目及服务对象的精确供给，提升了残障人士的幸福感与获得感。我们应该完善现有的残障评估项目，增加对申请人的社会角色、社会参与、社会融入、社会认同、社会环境等方面需要的评估，精确掌握残障人员的实际需求，向他们提供及时有效、精确的服务，着力解决残障人员的社会适应。同时，要将各残障项目扩大到所有在陆台籍残障人员，解决生活在大陆地区的台籍残障人员日常生活及社会融入问题，让他们增强对祖国大陆的满意度与向心力。

四是开展障碍鉴定范围的整合。台湾地区身心障碍鉴定范围几乎涵盖了日常生活中所有可能遇到的情形，台湾当局提供的残障福利都依据鉴定结果加以实施，鉴定为“不符合”情形者将不能无偿享有残障福利及服务，这避免了残障福利资源的任意供给。从增进两岸社会整合角度看，应该拓展大陆地区现有的《残疾人评残标准》范围，在视力、听力、言语、肢体、智力及精神残疾等标准基础上逐步将因循环、造血、免疫与呼吸，消化、新陈代谢与内分泌，泌尿与生殖以及皮肤等相关构造及其功能不足或丧失导致残障等纳入鉴定范围，使得两岸残障评鉴标准具有互通性与整合性，让两岸残障人员享有健全的福利项目及基本的福利待遇，促进两岸残障人员的融入，夯实祖国统一的社会基础。