“互联网+远程医疗”推动基层学科发展的构想和实践

■ 张军跃 陈梓尧 卢清君

远程医疗是互联网技术在医疗领域的转化和应用，旨在提高医疗诊断水平、降低医疗开支、满足更多民众卫生保健需求的一项医疗照护方式[1-2]。随着信息技术的日渐成熟，基于互联网通信的医疗应用发展重点已经从信息技术时期转成了临床应用时期，即远程医疗重点正在从“远程”转向“医疗”。远程医疗应用范围很广，不仅仅局限于某一学科，而是有效于所有学科。互联网技术在医疗领域中能发挥的最大优势是为临床医生和基层百姓建立更好、更便捷的临床医疗工作方式，需要将“互联网+医疗”融合在医、教、研、防一体化的学科建设与发展中，发挥对基层卫生能力建设的推动作用[3]。基于国家卫生计生委建设县域医共体的概念，本文所论述的“基层医疗机构”包括县域医共体建设所涉及的城市区级医院或农村县级医院、社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室等[4]。

1 远程医疗现状和问题

目前，大力发展远程医疗推动分级诊疗已经成为医改的重要发展方向，各级卫生行政管理部门和医疗机构都需要把握形势，分析面临的难题，寻找解题策略[5-6]。近年来，随着互联网技术的发展，互联网通信成为热点，“互联网+”的概念迅速得到各行各业的认可，互联网医疗成为拥有互联网技术的企业追捧的热门领域。在《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》中，明确提出要开展“健康中国云服务计划”，积极利用移动互联网、物联网、云计算等新技术，推动惠及全民的健康信息服务和医疗服务[7]。我国远程医疗的市场规模经专家推测，于2018年将增长到172亿，年均复合增长率为50.87%[8]。但是之前由互联网企业推动的方式只注重了技术形式，忽略了与医疗现实工作的结合，很难得到医生的认可。“互联网+”不仅仅是互联网技术的应用，在互联网技术转化过程中需要遵循医疗执业管理的法律法规和业务规范，需要较高的技术标准，把互联网技术结合医疗场景开发应用。目前，“互联网+医疗”还有很多技术转化和模式创新的工作要做，尤其是如何合法合规地推行这一模式。

2 远程医疗体系顶层设计

医联体作为推动分级诊疗的重要实施途径已经在各级医疗机构中推行了很多年，尤其是在国家正式出台分级诊疗实施指导意见之后，各地方卫生计生委、各级医疗机构也纷纷开展各种尝试。2017年，国家卫生计生委经过在全国调研，分析成功经验、总结规律，凝练出了实现分级诊疗的4大模式，即城市紧密型医联体、县域医共体、专科联盟、远程医疗协同网络[9]。所有的医联体形式都应用了远程医疗协同体系，因此远程医疗已经成为推动分级诊疗制度的重要策略。

国家卫生计生委为了探索实践远程医疗体系，在2012年就建立了远程医疗管理与培训中心（以下简称“远程医疗中心”），设立在中日友好医院，其主要职能：（1）建设全国远程医疗示范体系；（2）建立远程医疗质量技术标准和质控体系；（3）培训基层医师临床诊治能力。远程医疗中心先后牵头成立了中国医学装备协会远程医疗与信息技术分会、中国卫生信息健康医疗大数据学会“互联网+”医疗专业委员会，整合全国远程医疗行业资源，在装备技术、执业能力培训、医疗大数据规范化管理、数据标准化等方面发挥行业协同、行业自律及行业引领作用。

远程医疗体系应用的核心资源是医疗协同平台。远程医疗中心联合擅长软件技术开发的信息技术公司开发了软件系统，基于浏览器登录的系统形式，让使用者可以在任何地点登录加密账户，开展远程诊疗业务；同时，可以方便地链接全国的协同单位，实现远程医疗协同体系的迅速衔接。在软件平台的设计中，植入了机构注册管理、从业人员管理、业务流程管理、医疗质量管理和数据统计分析管理等功能，让每一位使用者都拥有个人定制式的便捷和自主感。通过这个系统平台，结合临床应用场景的需求，把信息技术资源整合起来，融合了音视频会议系统、PACS影像解码和分析系统、病理图像解析系统、实验室数据汇集系统、信息管理系统等。这些软件资源为临床应用场景提供支持，包括交互式远程会诊、多学科远程会诊、医学影像远程诊断、病理远程诊断、心电图远程诊断、远程培训（教学查房、病例讨论、网络课堂）等。对一些学术交流活动、培训班等项目，通过网络平台实现在线直播，有效扩大了优势学科的影响力，增加基层医师的学习机会。

远程医疗协同平台架设在云平台上，可以方便全国各地的使用者便捷登录。同时，由于业务的不断提升，远程会诊病例汇聚成为大数据，云存储的数据库逐步形成覆盖全国范围的大数据管理中心，实现全国统一规范管理。云平台帮助协同体系覆盖了全国，与省级中心、市级中心、县级医共体形成对接，形成一个基于技术分层的分级诊疗结构。

在医疗体系上，远程医疗体系适用于所有学科，但是需要根据不同领域的学科特点建立相应的运行体系。例如，对于辅助诊断医技类项目，分别建立医学影像远程诊断中心、电生理远程诊断中心、病理远程诊断中心、超声检测远程诊断中心、听诊远程诊断中心等；对于临床学科，依据专科分别建立专科医联体，在专科医联体结构下，设立专病协作组、单项技术协作组。通过远程医疗平台，把同一学科领域的人员联系起来，把医疗数据连通起来，共同组成学科建设的共享资源。有了这样一个专科联合的医疗协同体系，结合互联网的技术优势，多学科交叉合作就能变得更为便捷和高效，就有可能建立一个贯穿签约慢病管理的家庭医生、县市级专科医师、优秀专家之间的远程医疗协同体系，专科疾病的精准扶贫和重大慢病的防控协同就有了医学基础。

建立第三方运行维护机制至关重要。国家发改委、国家卫生计生委、国家财政部早在2014年就联合设立了省院合作专项，由中日友好医院、北京协和医院、解放军总医院分别对接云南、贵州、西藏、内蒙、宁夏5个省自治区，试点研究第三方运行机制的管理规则、成本核算等系列政策性保障体系。第三方运行机制的核心是建立以成本分担为原则的价格形成机制，参与远程医疗的邀请方、受邀方和运行维护方在远程医疗业务链条中分别投入了相应的运行成本，包括人力、物力和经费等，因此价格中应该包含三方参与者的成本，按照成本分担的比例确定收益的分配比例。这种不以营利为目的的成本分担机制，既符合运行机制的经济规律，又秉持了医疗卫生行业的公益性。

3“互联网+远程医疗”为基层学科发展带来机遇

3.1 帮助基层医院提升医疗质量，获得患者信任

我国基层医院的总数已达到5万余所，担负着2/3人口的医疗卫生工作[7]。分级诊疗的核心工作是让常见病和多发病在基层医院得到治疗。在我国现有基础上，要让患者自愿到县（区）医院就诊，首先要提升基层医院的诊疗能力，解决居民对县（区）医院诊疗能力的信任问题。

医疗机构的临床诊疗能力是一个综合体系。以二级县级医院为例，专科医师至关重要，但是配套的综合保障也直接影响诊疗能力的评价，例如医技辅助检查、实验室检验、病理、护理、药师、管理等，会直接影响诊疗效果。对于医学影像和实验室检验等来说，如果县医院未能按照专科专病的要求执行检测扫描，有相当一部分检查结果就无法得到大型医院专家的认可，无法做到检查结果互认。检查结果互认不是一个经济问题，而是一个技术问题。这个技术问题需要专家通过远程培训体系来解决，专家指导县级医师和辅助检查技师按照专科专病的特点做好检查，对特殊部分的特殊结构能够通过医学影像充分表现出来，对于确诊疾病有极大帮助。同样道理，对于临床药师、临床护理来说，如果能够按照专科的特点执行医嘱、完成治疗操作，就可以有效落实专家提出的诊疗方案。

3.2 通过远程培训提升基层医生基本素质

各级政府和医疗机构在前期医疗机制体制改革中曾经探索过很多方式方法，例如派遣专家医疗队深入基层巡诊，县（区）医院邀请专家定期到本院出门诊、会诊等。但是，专家队伍离开基层后，除了留下不菲的成本外，并没有留下多少新技术、新方法。另外，专家在区域医联体的基层出诊帮扶时，常常遭遇设备设施不全、药械短缺等情况而无法开展相应治疗；如果临时采购装备，又将涉及到设备使用率和绩效考核、成本核算等系列瓶颈问题。因此，这些帮扶方式是杯水车薪，投入不菲而效果甚微。

强基层已经成为医改的基本原则。强基层只有一个根本策略，即加强基层人才队伍建设。由于我国的医学教育体系相对比较繁杂，基层医师群体结构相对复杂，需要建立适宜不同群体的医师规范化培训和研修体系。在县（区）级二级医院，专科医师的规范化培训尤其重要；在社区、乡镇卫生院等一级医疗机构，全科医生规范化培训尤其重要。全科医生是家庭签约医师的主力军，需要培养针对家庭医疗卫生和慢病管理及保健科普为宗旨的培训体系，满足家庭健康医疗需求。在乡村，由于村医受到医学教育背景所限，如何提升针对村医的继续医学教育培训的实用性至关重要。

制定针对家庭医生的基础培训计划是摆在医疗界面前重要的课题。在签约制度的推动下，家庭医生签约率提高很快，很多地区已经达到了70%，但是履约率低下，甚至不足30%。家庭医生的职能定位一直以来都是一个值得探讨的问题。通过接受基础培训，使家庭医生能够学会长期跟踪慢性病，能够为家庭成员的就诊提出建议和指导并帮助家庭成员正确、快捷地转诊，是提升签约家庭医师履约率的前提。

3.3 建立专科医联体，推动专科医师规范化培训

远程医疗的长远作用是提升基层医院的学科建设水平。远程医疗的实践和普及，需要从专科领域建立深度协同合作机制[8]。专科医联体是一种很好的组织形式。通过专科医联体把同行的优质医疗资源整合起来共同帮扶基层医院，不仅仅要完成医疗的协同，更需要建立专科医师培训体系。

专科人才培养体系分为3个层次，即专科医师规范化培训体系、专科医师规范化进修体系、单项技术进修体系，分别适用于不同层次的专科医师培训。在基层缺乏专科医师人才的当下，推行一些互为补充性的培训体系具有显著的实用意义。

专科医师规范化培训是培养同质化专科医师的重要过程。国家卫生计生委印发了《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》，中国医师协会遴选了首批专科医师规范化培训基地，神经外科、呼吸与危重症医学和心血管病学3个专科率先启动专科医师规范化培训制度试点，成为专科医师教育制度的重要里程碑。但是，要贯彻执行专科医师规范化培训并推广形成规模还需要时间。专科医师进修体系是基于当前进修医师培训制度上的规范化，对于尚未建立专科医师规范化培训基地的地区或专科领域是一种很好的补充形式。

远程教学查房是一种很实用的教学形式。中日友好医院充分利用互联网技术平台，开设了教学查房项目。基层医院通过远程教学查房平台提交典型病历或疑难病历，经过教授审阅后，设立知识点，在预约的时间同步上线联通视频会议系统。1位教授可以同时为10余所医院的专科医师开展教学查房。通过这种形式，培养基层专科医师学会汇报病历、提出临床思考、开展诊断与鉴别诊断，并与专家互动。教授通过提问、讨论、讲解等形式，对病历进行解析、授业。在有限的时间内，可以同时为10余所医院的专科医师讲解某一疾病的诊断要点、鉴别诊断、临床思维过程和国内外进展等，让基层医生结合自己身边的病例学会临床思维过程。远程教学查房实用性强、使人印象深刻，得到了基层专科医师的普遍欢迎，弥补了我国现行继续医学教育的短板。

单项技术进修体系是针对某种单项技术、治疗方法等在基层推广而设立的培训体系，可以有效地支持基层医院开展新技术新项目的实践应用。中日友好医院建立了单项技术远程培训项目，采用线下进修与线上指导相结合的模式，从启蒙阶段开始，接收技术团队（包括器械护士）来院进修；基层医师学会操作之后，回到基层医院独立开展操作时，可以预约专家在互联网平台上开展远程指导，在操作过程的关键时刻给予指导，以有效提高单项技术的诊治效果。

专科医联体迅速得到各级医院的认可。逐步建立起整个学科统一协同的概念，来形成数据的统一和学科建设的统一。在专科医联体的系统内建立了链接基层医生和专家的业务通道，以实现单病种的精准扶贫。健康扶贫是一项非常重要的任务，建立单病种业务协同体系，有助于帮助基层医疗机构正确诊断疾病和治疗疾病，减少因病致贫和因病返贫。中日友好医院依托呼吸专科医联体，尝试开展了慢性阻塞性肺疾病（以下简称为“慢阻肺”）的精准扶贫体系。慢阻肺在因病致贫、因病返贫的群体中占了非常大的比例。在贵州的几个国家级贫困县调研发现，很多基层慢阻肺患者家庭贫困是因为长期吃药效果不佳、无法控制肺功能的进行性损害，导致失去劳动能力缺乏收入而致贫。基于此，中日友好医院与贵州省政府和省远程医疗中心建立互联平台，在贵州省启动了呼吸专科医联体省级中心，将中日友好医院呼吸中心与贵州省人民医院和贵州医科大学附属第一医院的呼吸与危重症科专家组织起来，成立专家组，通过县医院与卫生院建立远程医疗平台，患者不出县就可以得到专家的治疗；在基本医疗保险和新农合的支持下，帮助基层医生管理慢阻肺患者，一旦病情加重，可以通畅地转诊到省级医院或中日友好医院。建立基层全科医生参与的远程医疗体系，让患者不出门就可以确诊、接受正确的治疗，恢复劳动能力；不用花费高额路费外出就医，可以为患者家庭节约大笔差旅费用。

远程医疗目前在我国已经得到了很好的普及和发展，在日后的工作中加强其政策和标准规范的制定与完善，将很大程度促进医疗资源重新分布[9]。基于远程医疗体系建立链接乡镇、区县、地市医院和省级医院的协同平台，形成从慢病管理到急性发病转诊再到重症救助的纵向照护体系，通过互联网平台辐射向全国，形成统一的培训标准和人才成长标准，为实现分级诊疗奠定基础。通过“互联网+”的概念结合远程医疗模式，能改变医生工作习惯和患者就医习惯，最终优化医疗资源整体配置，提升患者就医获得感。

[1] Bashshur R, Lovett J. Assessment of telemedicine: results of the initial experience[J].Aviat Space Environ Med,1977,48(1):65-70.

[2] Della MV. What is e-health(2):the death of telemedicine?[J]. J Med Internet Res,2001,3(2):22.

[3] 王辰,卢清君.以专科医联体和远程医疗带动基层学科建设[J].中华医院管理,2017,33(1):1-2.

[4] 世界卫生组织.阿拉木图宣言[EB/OL].(1978-09-12)[2017-09-20].http://www.who.int/topics/primary_health_care/alma_ata_declaration/zh/.

[5] 国家卫生计生委.2017年卫生计生工作要点[EB/OL].(2017-01-13)[2017-09-20].http://www.nhfpc.gov.cn/bgt/s7692/201701/12ca0208 91e04e53835a2fd06ea85daf.shtml.

[6] 王敏,熊爱玲.开展远程医疗是基层医院发展的需要[J].医学情报工作,2005,26(2):100-101.

[7] 中华人民共和国国务院.全国医疗卫生服务体系规划纲要[EB/OL].(2015-03-06)[2017-09-21].http://www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s3585u/201503/6f403fed54754e4f916bcceac28c197a.shtml.

[8] 郭凡礼,蒋华阳,许玲妮,等.2017-2021年中国远程医疗行业前景预测及投资战略研究报告[EB/OL].(2016-09-20)[2017-09-21].http://3y.uu456.com/bp_6wu247g3eb553973044s2xc786b4a 900yro_1.html.

[9] 贡欣扬,苏婷,杨崑,等.我国远程医疗发展现状调查研究[J].中国卫生信息管理杂志,2015,12(2):160-164.