卓越绩效管理模式在护理质量过程管理中的应用

■ 熊晓菊 黄丽红 王 颖 尹世玉

为进一步发展品牌优势、提高医院核心竞争力，华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称“同济医院”）以参加武汉市市长质量奖评审为契机，导入卓越绩效管理模式进行医院管理创新，进一步提高医疗质量，改善患者就医体验。医院护理部结合过程管理标准，通过梳理护理管理关键过程，不断优化改进，取得了一定效果。

1 卓越绩效过程管理探析

最新版《卓越绩效评价准则》取消了价值创造过程与支持过程的影响要求，代之以全过程识别以及关键过程管理的要求，强调在识别组织全过程的基础上确定关键过程，确定要求并进行设计、实施以及改进。护理部结合医院管理实际情况，将过程管理与K T Q评价、PDCA循环等有机结合，将过程的识别、要求和确认融入计划（P）阶段，过程实施则与实施（D）和检查（C）两个阶段相结合，最终通过处理（A）阶段实现过程改进。

2 过程识别与设计

卓越绩效模式强调在识别组织全过程的基础上确定关键过程，明确对关键过程的要求，并基于过程要求进行关键过程的设计。

2.1 过程识别

医院按照卫生行政部门要求、各类评审评价标准以及指南、专家共识等，通过同行比较、标杆学习，结合实际情况，明确从改善患者照护结局、保障患者安全以及提升患者满意度3个维度来加强护理过程管理。按照高风险、高频次和高成本原则，识别关键过程。

2.2 过程要求的确定

通过对不良事件的回顾分析，结合医院发展形势，基于医院党政工作要点的明确目标以及国家政策的相关要求等，确定院内压疮发生率、跌倒发生率、管路滑脱发生率等国际公认护理敏感指标低于国家基线值，无警讯事件发生；同时，从护理部层面组织护理质量安全管理委员会讨论制定全院护理工作计划，明确过程管理主题及要求，分项目实施目标管理，责任到人，细化时间控制，并逐步推进至大科、病区，做到层层落实，目的明确。在此过程中，充分考虑全员在完成既定目标的过程中，因为职能、级别和所含要素的不同所导致的差异性和困难。过程要求的确定是组织判断并识别自身管理办法正确与否的重要参评指标。过程要求确定得准确、合理，对于有效激励员工完成既定目标、保障患者安全有重要意义。

2.3 过程设计

建立护理质量敏感指标体系，完善质量管理评价。基于全面质量管理，结合结构指标、过程指标与结果指标，形成全方位、全程监管护理质量敏感指标体系。参照美国护理质量指标国家数据库，以《护理敏感质量指标实用手册》为框架，将涉及患者安全的相关护理质量敏感指标，按照高风险、高频次和高成本的原则，由护理质量与安全管理委员会讨论筛选出14项基础护理质量敏感指标，内容涵盖患者安全，物品、器械、药品及急救设备管理，患者满意度以及护士长绩效管理等；根据各专科特点和专科护理工作内容，提炼出276项专科护理质量评价指标[1]。所有指标的定义、内涵、计算方法、评价标准、质量追踪以及集束化策略均进行明确与规范，并结合医疗的不断发展对各项指标定期进行修订。

为加强过程控制，护理部将管理前移，实施前馈控制。通过循证方法、结合国际国内相关文献信息、国家护理质量平台、《湖北省护理质量管理手册》等，将14项重要结果指标中的关键节点拆分转化为多项过程条目，通过监控过程条目落实率，进行过程质量分析及改进，提升结果质量。为加强对临床护理质量的科学管理、强化日常护理质量监管，医院设计并制定了护理质量评价指标管理方案，对护理质量评价指标管理组织架构、护理质量监测指标内容以及护理质量评价指标上报、监测、调整和管理流程进行规范，明确护理质量评价指标管理范畴、方法与流程。

3 过程实施与改进

3.1 过程实施

3.1.1 建立全员参与型护理质量安全委员会，完善管理职能与架构。组建全员参与型护理质量安全委员会，由护理部分管质量主任、总护士长、护士长及不同层级的护理骨干组成。建立完善的护理质量安全委员会工作制度，明确人员职责，并设置组长及秘书，每季度组织召开工作会议；定期对质量管理的考核方式、标准、实施细则进行新增、修订与完善，讨论并分析临床中出现的重要护理质量与安全问题，提出改进方案；革新护理质量督查系统，围绕护理质量监测指标进行护理督查。

3.1.2 构建信息化管理平台，为精准化管理提供依据。打造护理质量管理信息化平台，通过数据处理平台、移动终端等对基础护理质量指标、专科护理质量指标进行自动采集和人工上报；定期对护理质量指标相关数据进行整理、分析、计算指标值，并根据指标值描绘一段时间内的护理质量趋势图。病区护士长、总护士长、护理部质控人员根据各自的查看权限，了解相应病区的护理质量指标趋势，查看专科护理质量的波动情况，对异常波动的护理指标对应项目，采用PDCA方法进行针对性质量持续改进，实现护理质量系统化、精准化闭环控制。

3.1.3 建立护理风险预警机制，强化护理不良事件管理。制订《同济医院护理不良事件报告与管理制度》，从患者风险评估、预防措施落实、健康教育、风险发生后处理预案、护理质量控制等环节，进行系统化管理，建立安全机制。（1）全面应用PDA信息系统，实现了患者从入院到出院全程二维码信息扫描核对，优化了责任护士工作流程，有效降低了临床输液、口服药、标本采集等环节的护理不良事件发生率，保障了患者安全[2]。（2）建立和完善跌倒/坠床、压疮、管道滑脱、自杀或走失等意外事件的患者风险评估系统。实现全网上报、实时监测高危动态变化和针对性过程控制，关注重点人员、重点科室、重点时段、重点设备、重点事件、重点环节等，做到管理前移[3]，降低各类风险的发生率。（3）建立非惩罚性护理不良事件报告制度，实施护理不良事件网络直报。开展全院护理不良事件分析讨论，进行根本原因分析，提出改进措施，追踪持续改进效果。同时，通过使用各类不良事件警示单对各种风险进行动态评估与实时监测，有效减少护理不良事件发生。

3.1.4 强化关键环节管理，提升整体护理服务质量。（1）病区药品按危险程度分级、分类、规范化管理。常备药品按照危险程度分A、B、C三级，分颜色放置，定基数、定品种、定标识；规范麻醉药品及精神类药品的管理，毒、麻、精神类药品双人双锁保险柜保管；高浓度药品分类放置，标识清晰醒目；对听似、看似、一品多规药品制订管理规范，并用相关标识进行警示提醒。规范化、科学化的药品管理有效保障了临床用药的安全性，杜绝药物使用不良事件的发生。（2）规范器材设备管理，保障安全合理使用。制定各类仪器的标准化操作/维护流程，包含操作流程、维护程序、故障处理等；建立标准化档案，包括性能、使用寿命、开始使用日期、维保要求等；实施专人负责制，定期清理、检查、检测、维护与保养；实行“5S”法管理，常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律；对于急救设备实行“5定”管理，定品种、定数量、定专人、定期检测、定期消毒，保障各类仪器设备的工作性能与安全使用。（3）灭菌物品全程质量追溯管理。消毒供应中心、手术室建立灭菌物品全程质量追溯系统，实现了灭菌物品的质量追溯和信息化管理，使消毒供应中心、手术室可重复使用医疗器械的回收、分类、清洗、消毒、检查包装、灭菌、储存、发放、使用等流程规范化；对灭菌物品供应链全过程实时监视、控制，对所有可以采集的参数及时记录、分析，提高了灭菌物品供应的准确性和安全性；同时，对不合格灭菌物品实行可追溯管理，将消毒链中负面因素降到最低，减少了差错、事故的发生，保障了灭菌物品供应链的质量，降低了医院感染率，提高了患者安全水平与医院整体服务质量。

3.2 过程改进

科学运用管理工具，实现护理质量持续改进。采用追踪法[4]、品管圈、PDCA、RCA、FEMA等质量管理工具开展科学的护理管理工作。采用追踪法对高危科室的给药安全、跌倒/坠床风险、压疮管理、输血安全管理等工作进行全面追踪，不断完善护理服务流程的细节管理；采取FEMA对流程进行分析并制定相应干预措施，有效降低风险事件的发生；采用RCA法对护理不良事件进行分析和讨论，从个人原因和系统原因进行深入分析，针对性提出切实可行的改进措施，杜绝类似问题再次发生。

过程改进主要从过程质量和结果质量入手，通过三级质控，对14项基础指标以及276项专科质量指标进行动态督查、持续监测、科学分析，发现指标趋势异动，找出主要问题、频发问题、高危问题，明确护理工作过程中的薄弱点，进行针对性改进。同时，通过护理质量管理平台对临床护理风险评估监测及护理不良事件、特殊事件上报情况，及时组织现场追踪、多学科联合会诊等，指导病区有效改进。护理部定期对护理不良事件相关信息进行综合分析与讨论，对多发、频发、高危事件进行详细梳理和分析，制定流程和规范，形成标准化维持。

4 实施成效

在全院广泛开展护理品管圈活动，至今发展为多部门跨学科合作模式，累计解决了650余个临床问题，制订并修订500余项管理制度及流程，完成400多个标准流程作业书，拍摄视频60余部，制作宣教手册150多本，发表论文80余篇，申请专利22项，有力促进了全面质量管理规范化、标准化、系统化的建设进程。在“改善医疗服务行动-全国医院擂台赛”中荣获“年度十佳案例”“十大价值案例”和“十大口碑案例”共30余项；院内压疮发生率以及跌倒发生率远低于国家基线值。

5 体会和建议

公立医院改革的不断深入，促使医院从粗放型管理模式向精准化管理模式转型。医疗机构进行卓越绩效管理，借鉴企业追求卓越的经验，为医疗机构提供一种成功管理模式的总体框架，并对管理水平进行自我评价和改进，提高工作效率和患者满意度，实现卓越绩效。卓越绩效管理模式起源于现代企业管理，我国公立医疗机构与企业之间存在着本质区别[5]。企业可以将经营战略重点放在营利与发展之上，但是公立医院由于其行业特殊性，除了经济效益之外还必须要考虑到医院相应的社会责任[6]。因此，在导入卓越绩效管理模式时应当与医院实际管理相结合，通过平衡和协调过程管理中的各种因素以提高医院工作效率，从而达到提升医院服务质量、提高患者满意度的目的。

[1]王明晓,吕健.医疗机构《卓越绩效评价准则》实施指南[M].北京：化学工业出版社,2007.

[2]张晓乐,王颖,项莉,等.基于IPAD的移动护理质量管理系统的研发与应用[J].护理研究,2014,29(22)：70-72.

[3]曾美文,郑秀先,高咏萱,等.前瞻性护理质量管理模式的应用[J].中国护理管理,2011,11(8)：63-64.

[4]徐蓉,尹世玉,汪晖.系统追踪法在医技科室急救车规范化管理的实践[J].护理学杂志,2015,30(3)：1-3.

[5]何炳文,陈亚光,黄仁彬,等.卓越绩效模式在我院的实际应用[J].中国医院,2010,14(6)：53-56.

[6]姜涛,熊伟.基于卓越绩效模式下的医院过程管理探析[J].中国医院,2014,18(3)：53-55.