基于卓越绩效评价的综合医院门诊过程管理

■ 李 刚 彭 芳 涂顺桂 陈军华 王震坤

作为医院开展医疗活动的第一站，门诊是医院贯彻落实医改政策的前沿，是改善患者就医感受的重要窗口[1]。门诊过程管理是医院核心管理的一个重要方面，不仅直接影响医院的医疗服务质量，还是影响患者就医体验和满意度的关键因素之一。如何以患者需求为中心，采取科学方法进行门诊过程管理，保证医疗质量和服务品质并提升门诊运行效率，已经成为我国医院门诊管理面临的一个关键性问题。华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称“同济医院”）作为我国大型综合性三甲医院，从自身实际出发，应用《卓越绩效评价准则》进行门诊过程管理，通过过程识别、要求确认、设计、实施、改进等步骤对门诊各方面工作进行改进，取得了较好成效。

1 《卓越绩效评价准则》与门诊过程管理

《卓越绩效评价准则》将“过程管理”类目分为“过程的识别、过程要求的确认、过程的设计、过程的实施、过程的改进”等条款。《卓越绩效评价准则》不是符合性标准，而是成熟度标准[2-3]。在医院门诊过程管理中应用《卓越绩效评价准则》时，不是规定门诊过程管理应达到某一水平，而是引导门诊在过程管理中建立一个持续改进的系统，不断完善和追求卓越。

2 《卓越绩效评价准则》在门诊过程管理中的应用

2.1 过程的识别与要求的确定

2.1.1 过程的识别。准确充分地识别过程要求是过程管理的基础[4]。在识别门诊全过程基础上，医院应明确门诊当前的和应持续增强的核心能力，考虑过程与核心竞争力的关联程度，通过全面分析这些过程对门诊水平和绩效的贡献来确定门诊的关键过程。医院在应用《卓越绩效评价准则》识别关键过程时，采用价值链分析法（VCA）和专家集中讨论等方法，结合自身医疗机构实际工作特点，将其主要分为关键医疗服务过程和关键医疗支持过程。其中，关键医疗服务过程主要包含门诊资源管理、诊疗服务流程和急诊绿色通道3个关键子过程；关键医疗支持过程包含门诊环境设施、预约诊疗服务和质量安全保障3个关键子过程。

2.1.2 过程要求的确定。在关键过程的要求中，来自患者的输入最为重要。结合我国当前各三级综合医院门诊普遍存在“三长一短”现象的大背景[5]，医院广泛就关键医疗服务过程和关键医疗支持过程，通过收集信息、分析理解、确定过程外部要求、识别过程内部要求等步骤，分析了患者相关的不同需求，并运用卡诺模型（KANO模型）对需求进行分类和优先排序，确定了门诊关键过程的不同关键要求。针对门诊关键医疗服务过程，患者对出诊专家资源有专业、充足、配置合理等关键要求，对诊疗服务流程有准确、有效、及时等关键要求，对急诊绿色通道有畅通、及时、抢救成功率高等关键要求。针对门诊关键医疗支持过程，患者对门诊环境设施有人性化、合理、齐备等关键要求，对预约诊疗服务有方便、简单、快捷等关键要求，对质量安全保障有医疗行为规范、诊疗安全有效等关键要求。

2.2 过程设计

同济医院采用美国圣鲁克医院的设计、管理和改进模型（PI模型）[6]对门诊确立的关键过程及其子过程进行逐个设计，对于未能达到要求或要求与实际不符的过程进行改进或重新设计。

2.2.1 门诊医师全程化出诊管理。（1）建立门诊医师全程化管理制度，明确专家（专科）门诊及特需门诊专家的准入与退出制度和年度审核流程。（2）对门诊医师的出诊纪律及出诊时间、工作量、绩效激励及惩处措施提出相应规范，充分调动各类人员在门诊工作的积极性，保障出诊专家的数量满足门诊患者的需求。

2.2.2 诊疗服务流程的改进优化。（1）结合“先诊疗、后结算”服务模式，提供现场一站式服务。通过设立多种自助机实现门诊患者自主办卡、挂号、充值、缴费、查询、刷卡取药、做检查、做检验、打印报告单和影像、打印财务发票等，省略诸多人工环节，缩短患者排队时间，方便患者就医。（2）以患者为中心，规避传统科室各自为政、单打独斗的局面。开展MDT门诊，实现挂一次号就能得到多个科室专家的专业诊治，减少患者在不同科室间来回奔波次数，降低误诊和漏诊率。（3）应用人工智能化药房技术，使门诊药房的药品调剂信息化。从低效率的“人找药”模式转换为高效率的“药找人”模式，最大程度减少患者取药时间和等候时间。（4）通过实行弹性排班、进一步做好各项指引和提示工作、增加公共区域导医导诊服务、更新门诊各科室分诊叫号系统等措施进一步优化门诊工作，缩短患者候诊时间。

2.2.3 畅通急诊快速绿色通道。（1）医院实行急诊分级分区救治管理，让急重症患者在医院及时得到快速救治，减少和减轻病情延误和疾病伤害，改善患者预后，以有限的急救医疗资源取得优质的医疗服务结果。（2）梳理重点病种，理顺救治流程。优化检查和治疗设备配置，畅通绿色通道，建立跨院区急危重症急救中心，确保急危重症患者得到及时救治。

2.2.4 门诊环境与基础设施管理。（1）进一步规范门诊大楼各项标牌指引和提示，逐步改善门诊标识系统，使其更加标准、易懂、简洁、美观；定期更换门诊大楼灯具，使门诊大楼光线充足、明亮，以保障患者视觉体验与安全。（2）设立支助服务中心，对危重患者提供陪检和护送服务。轮班对行动不便的老年患者、急危重症患者进行全程免费陪检，协助患者挂号、交费，到辅助科室做各项检查；需要住院治疗时，协助患者办理入院手续，并护送入院。（3）在候诊大厅、科室诊室、处置室等公共场所为患者提供包括饮水、爱心座椅、纸、笔等在内的多种便民惠民设施、服务，满足患者的各类需求。

2.2.5 信息化分时段预约诊疗。（1）积极推动和实施预约诊疗，通过包括网上预约、电话预约、现场预约在内的多种途径提供预约诊疗服务，满足广大患者的多元化预约需求。（2）逐步建立信息化管理平台，对出院患者复诊优先安排，加强复诊患者的预约服务。（3）在现有门诊预约基础上，进一步扩大预约诊疗比例，全面开展普通号、专家号分时段预约，制订分时段预约挂号工作制度、管理规范、流程。（4）推行检查检验集中预约，整合医院资源，提高门诊工作效率的同时减少患者奔波往返医院的次数和时间。

2.2.6 全面保障医疗质量与安全。（1）组织各临床医技科室共同学习医疗核心制度，尤其是与门诊工作紧密相关的查对制度、首诊医师负责制度、会诊制度、急危重患者抢救制度、病历书写与管理制度、抗菌药物分级管理制度等，运用PDCA、品管圈、根本原因分析法、追踪方法学等质量管理工具来保障相关核心制度落实。（2）加强医务人员的职业道德教育，培养敬业意识、奉献精神、诚信和精益求精的工作态度。（3）实行首问负责制，不论工作人员所在门诊何处，遇患者及家属咨询时，不得推诿，必须热情地帮助患者及家属，耐心解答问题，使患者及家属充分了解医院并获得尊重。

另外，为确保紧急状况下的运营连续性，《卓越绩效评价准则》还要求组织考虑到向顾客提供产品和服务所必需的所有业务方面有可能面临的各种灾害和紧急情况，预防或减轻这些紧急情况对组织运营的影响，明确这些情况发生后组织应采取的管理对策[7]。为此，同济医院制订了《门诊部突发事件应急预案》，规范门诊医疗突发事件应急处理流程，保障患者安全。

2.3 过程实施与改进

2.3.1 过程实施。过程实施的主要任务是对上述识别、设计的过程进行有效测量和监控[2,7]。医院筛选确定了用于控制关键过程的绩效指标并对其进行监测，以确保门诊关键过程能够满足设计的要求。在关键医疗服务过程中，门诊资源管理的关键过程绩效指标为专家门诊量占门诊总量比例和迟到、早退比例；诊疗服务流程的关键过程绩效指标为出诊专家次均接诊人次、就诊人均排队次数、取药等候时间；急诊绿色通道的关键过程绩效指标为抢救成功率和D-to-B时间。在关键医疗支持过程中，门诊环境设施的关键过程绩效指标为门诊工作量、自助挂号机承担挂号量比例；预约诊疗服务的关键过程绩效指标为挂号体验满意度和患者预约诊疗比例；质量安全保障的关键过程绩效指标为门诊处方合格率、门诊病历书写合格率和门诊患者投诉比例。门诊患者整体满意度可视为门诊整体过程绩效指标。

2.3.2 过程改进。对于关键过程的改进，常用工具和方法有很多[7]。医院在门诊过程管理中主要根据门诊过程特点选择适宜的改进工具和方法，对于关键过程问题采用六西格玛改进，一般性过程问题采用精益生产来优化改进，而对于一些细节性问题则采用QC小组来解决。此外，为进一步提升门诊部的管理品质，医院专门聘请第三方机构进驻门诊部发现问题，探究解决方式，用“第三只眼”看管理、改进门诊工作。医院还坚持：（1）随机检查与定期检查制度化。通过随机检查，及时发现问题，及时处理、解决并登记；通过月查、季评、半年小结、一年总结等定期检查，促使不断改进医院门诊的过程管理。（2）沟通、反馈、交流经常化。通过与各科室、各级人员进行经常性沟通，有问题及时纠正、解决；将每月质量控制检查的结果反馈到各科室，指出不足，提出建议，督请科室制订改进措施并实施；每月召开1次各科负责人及护士长会议，传达上级的各项精神，汇报门诊工作和过程管理情况，提出存在问题，讨论解决方法。

3 实施成效

3.1 门诊流程通畅，门诊运行效率提高

医院门诊工作量逐年攀升，2017年突破631万人次，居全国前列。与此同时，经过不断优化门诊流程，医院门诊运行平稳有序，患者排队时间明显降低，并且患者当日就诊人均排队次数由4.3次降为1.4次，取药等候时间由15.9分钟缩短至5.5分钟。预约诊疗患者比例进一步扩大，自助挂号机承担了全部挂号量的95%以上，极大减轻了挂号窗口的压力，门诊高峰时间未出现因挂号排队导致的拥堵情况。出诊专家次均接诊人次进一步提升至23人次，门诊运行效率进一步提高。

3.2 门诊服务改善，患者就医体验提升

患者投诉次数、投诉比例持续降低。在不断改善门诊各项服务工作的努力下，2017年医院门诊患者满意度调查结果平均分高达98.86分。在委属委管医院满意度调查结果中，同济医院门诊在挂号体验、医生沟通、护士沟通、医技沟通、环境与标识、隐私、医务人员回应性等7个评价维度上均获患者好评；门诊患者满意度得分为93.85分，满意率为95.80%，推荐率为98.66%，在44所委属委管医院中位列前茅。

3.3 门诊管理优化，医疗服务品质提升

医院门诊以患者需求为中心，不断提高医疗服务质量，制订完善门诊出诊医师全程管理制度、门诊医疗质量持续改进制度、“以患者为中心”的优质服务制度、“防患于未然”的应急管理制度等，使门诊管理工作进一步优化。专家门诊量占门诊总量比例保持在45%左右。服务质量的综合测评与医务人员绩效挂钩，使服务积极性得到充分调动，出诊医师迟到、早退比例控制在较低水平。经过努力，医院2017年门诊处方整体合格率提升至97.49%，病历整体合格率提升至96.57%；抢救成功率不断提高，急诊内科和急诊外科抢救成功率分别达99.69%和99.64%；胸痛中心D-to-B时间从162分钟下降至63分钟，门诊医疗服务品质得到进一步提升。

[1]王留明,曾正航,廖家智.超大门诊量医院门诊管理及优化浅探[J].中国医院,2012,16(12)：38-40.

[2]符嘉仪.浅析ISO9001与卓越绩效标准之间联系、区别与融合[J].管理观察,2010,31(29)：51.

[3]孙智慧,郭珍.关于装备企业打造全过程卓越绩效管理模式的案例研究[J].天津科技,2016,43(4)：6-8,11.

[4]沈海军.实现组织业绩和竞争优势的驱动力——解读《卓越绩效评价准则》对“过程管理”的要求[J].世界标准化与质量管理,2006(1)：21-24.

[5]管丽华,陈可,王俊,等.基于区域卫生信息平台的自助医疗系统应用研究[J].中国医院,2012,16(11)：38-41.

[6]曲扬,王为人.美国2003年波多里奇国家质量奖获奖组织介绍(七)圣鲁克医院(医疗类)[J].中国质量,2004(9)：52-55.

[7]姜涛,熊伟.基于卓越绩效模式下的医院过程管理探析[J].中国医院,2014,18(3)：53-55.