运用药品预算管理降低药品成本

■ 甄健存 李 锦 郑婷婷 杨 冬

2017年4月8日，北京市正式实施公立医院综合改革。5个月后，北京市卫生计生委公布医改阶段性成果[1]。北京医改新政实施以来，出现了“五升、五降”的新局面：医疗机构的基层诊疗量、技术劳动收入、可分配收入、医疗保障救助力度出现了“五上升”；药费、药占比、二三级医院诊疗量、大型设备检查费、医保患者负担则出现了“五下降”。医改为公立医院发展指明了方向，也对公立医院内部管理工作提出了新的要求。在医改政策下，公立医院药品管理只有适时做出改变，才能适应新的形势和环境。众所周知，取消药品加成前医院用药越多，获利越多；药品品种审批越多，市场使用也就越多。最终，形成医院用药“怪圈”。但实行药品零差率政策后，医院用药越多反而消耗成本越多、占用资金越多。因而，合理降低药品成本成为众多医疗机构管理者面临的新课题。

1 药品预算管理的国际经验

随着预算管理理论体系日趋完善以及在实践应用中不断发展，英国、美国等逐步将“预算管理”这一理念引入医院管理之中，在医院财务管理中推广使用[2-4]。药品预算管理作为医院财务管理的一项重要内容，科学合理配置资源等理念也逐步开始应用[5]。其中，美国相关医院控制药品成本的方法值得借鉴。2010-2016年，美国克利夫兰医学中心通过药师与医生碰面，一同探讨药物使用的“模糊地带”，核证高价药的使用是否必要，核实是否存在低价但药效和安全性相当的替代药；对使用某种药物的患者设定用药疗程、使用口服或注射药物的必要性等限制；药师直接参与决策过程和药物选择过程，以有效防止药品事故，降低成本；开发数据分析工具，提醒药剂师关注药品价格峰值，方便药剂师与医生一起快速确认低价替代选择等。

2 国内医院药品预算管理的创新实践

为了跳出用药“怪圈”，北京积水潭医院利用精准预算方法和科学管理手段，结合国内药品管理现状，摸索总结出“三审、两控、一公开”药品预算管理办法，有效解决了医院用药成本控制问题。

2.1 以审核为关键，打造药品预算管理闭合回路

“三审”即审核预算、审核药品使用和审核处方医嘱，是药品预算管理的关键所在。通过审核预算修正“源头”、审核药品使用监控“流量”、审核处方医嘱关紧“阀门”，形成药品预算管理一整套闭合回路。

2.1.1 审核预算，突出合理用药。医院将药品预算打包细化到各临床科室，根据科室用药特点配置各自不同的药品费用额度，并坚持“两优先”：优先保证重点科室常见病种用药、危重患者治疗用药、以药物治疗为主的疾病治疗必需用药、抢救用药等临床必需药品；优先满足抢救药品、国家基本药物、高证据级别指南推荐的一线用药。促使各科室不断研究论证高价药使用的必要性和低价药使用的安全有效性，强化合理用药，节约成本开支。进行预算审核时，除对各科室预算进行指标审核外，还对医院整体的药品预算进行审核。具体步骤：首先列出占医院药品金额80%的药品名录，对金额排名靠前的药品具体审核，对其使用量、增长情况、与主要病种的匹配情况进行分析；然后多维度分析辅助用药、特殊管理级抗菌药物、排名异常、增长变化异常的药物；最后在全院范围内合理停用相关辅助用药，限量使用部分药品，有效降低药占比。

2.1.2 审核药品使用，实行双向管控。双向管控包括按药品管控和按医生管控两方面。按药品管控，指由临床药师重点审核合并用药多、用药剂量大和价格昂贵的药品。自该项管理实施起，药品费用有了明显降低。比如，骨科某术种的平均西药费用从规范用药前的16 015元，降至4 178元，降幅73.91%。按医生管控，指通过处方点评筛选出均次药费显著高于本科室平均水平的医生，然后针对该医生的门诊均次药费、门诊药占比等用药指标汇总形成数据报告，反馈至临床科室，并对当事医生进行约谈；持续监测该医生的门诊药占比和均次药费等指标，若仍显著高于科室平均水平，则通过限制挂号人次、设置均次药费上限等手段控制药品费用。通过该项管理，重点管控的医生开具药品金额逐月下降。比如，经过1年的管控，某医生均次药费从347.34元下降至190.91元，降幅45.04%。

2.1.3 审核处方医嘱，优化药物治疗。门急诊处方审核和干预以用法用量不适宜、适应症不适宜以及药品剂型或给药途径不适宜为主，通过专业软件进行数据分析来完成前置处方审核。住院医嘱审核以临床药师审核为主，审核的常规项目包括用药适应证、用法用量、相互作用、配伍禁忌、溶媒选择、配制方法、滴注速度等。临床药师根据用药复杂患者的病情和药物治疗需要进行药物重整，最终使患者得到最适宜的药物治疗方案。同时，临床药师在审核医嘱的过程中，通过不断发现问题，协助临床科室完成和优化绩效指标。例如，某科室门诊用药的药品费用在2016年8～12月为356 369元，经过临床药师优化用药方案后，2017年1～5月药品费用下降至283 989元，降幅20.31%。

2.2 以控制为抓手，铸牢药品预算管理行动基础

“两控”是指控制用药异常增长和控制辅助用药。医院对用药进行动态监测，严把关口、科学论证，切实有效控制不合理和不必要的用药。

2.2.1 超常预警控制用药异常增长。每月对全院药品动态监测分析，对辅助用药、中药注射剂、中成药、抗菌药物、自费药等进行重点监测，一经发现有用量异常增长的情况立即实施超常预警，并组织专家组对用药适应症、用法用量进行分析论证，对其主要使用科室进行合理限制。

2.2.2 限制辅助药品用量。对于无适应症使用、超剂量使用、用药金额大幅上涨的辅助用药，通过严格限制适应症用药来控制用量。针对用药量大的科室核算绩效指标，分析该辅助药的占比进行绩效指标调整，从管理角度控制辅助药的使用。

2.3 以公开为保障，形成药品预算管理长效机制

“一公开”是指按月公开用药情况。医院按月将用药金额前20位的药品以及这些药品中使用量前3的科室和医生，在全院范围内公示，使各科室知晓全院用药情况，及时调整下一步药品预算。

2.3.1 持续督导。对连续3个月上榜的科室和医生，医院指派专家组对该科室和医生的用药进行分析评估，将评估结果纳入绩效管理，责成整改，持续监督问效，确保用药金额占比高、使用量大的不合理用药得到有效管控。

2.3.2 定期考核。明确考核标准，细化合理用药指标到各临床科室，包括住院药占比、门诊药占比、门诊次均药费、住院例均药费、处方合格率、门诊静脉注射剂使用率、药品预算金额等。考虑到各科室用药特点不同，为突出合理性，对指标进行动态调整。通过对考核指标的不断优化，形成药品预算管理长效机制，最终形成一整套科学完整的预算管理体系。

3 成效

在“三审、两控、一公开”的具体措施下，北京积水潭医院的药品预算管理取得了显著成效。从2016年统计数据来看，北京积水潭医院药占比为24.92%，显著低于全市三级医院平均值（46.00%）和北京市属医院平均值（39.14%）。医院门急诊均次药费为219.26元，较2014年和2015年分别下降49.35%和17.88%；住院患者例均药费为3 949.19元，较2014年和2015年分别下降14.72%和4.82%；处方合格率达到96.13%，显著高于北京市属医院平均处方合格率。药品预算管理“三审、两控、一公开”，为医院合理控费拓宽了思路。

[1]北京日报.北京：医改半年省医药费44亿元[EB/OL].(2017-10-13)[2017-12-18].http：//www.gov.cn/xinwen/2017-10/13/content_5231395.htm.

[2]LePC.Thedrug budget silo mentality： the French case [J]. Value in Health, 2003(6)：10-19.

[3]Schwermann T, Greiner W,Schulenburg MG. Using disease management and market reforms to address the adverse economic effects of drug budgets and price and reimbursement regulations in Germany[J]. Value in Health, 2003(6)：20-30.

[4]Macinati MS, Rizzo MG. Budget goal commitment, clinical managers' use of budget information and performance [J].Health Policy,2014,117(2)：228-238.

[5]Catic T, Lekic L, Zah V, et al.Budget impact of introducing linagliptin into bosnia and herzegovina health insurance drug reimbursement list in 2016-2018[J].Mater Sociomed, 2017,29(3)：176-181.