早期胃癌的内镜下诊断及治疗

张波，令狐恩强，陈亚东，袁凤仪

(1.中共中央办公厅警卫局保健处,北京 100017；2.中国人民解放军总医院消化科)

尽管全球的胃癌的发病率和死亡率均呈下降趋势，但其仍是最常见的导致死亡的癌症之一[1-2]。胃癌的发病有着显著的地区差异，东亚国家包括中国、日本和韩国等具有较高的发病率[3]。早期胃癌(EGC)是指胃癌组织局限于黏膜层及黏膜下层，而不论局部淋巴结有无转移。胃癌起病隐匿，大部分EGC患者并无典型的临床表现，多通过内镜检查得以发现。EGC经过治疗5年存活率可达90%以上，因此，早期诊治对于胃癌患者的预后具有决定意义。

1 EGC的内镜诊断

EGC内镜下大多只有黏膜表面的细微变化，因此内镜医生必须掌握EGC的镜下特征，检查中细致入微地观察，以免漏诊。

(1)普通白光内镜：应特别注意是否有局部黏膜轻微的颜色变化(淡红色或颜色褪色)，局部黏膜下血管网模糊或消失，局部黏膜隆起或凹陷、皱襞变细或中断，蠕动减弱或易自发性出血。检查时应吸引存留胃液，充分给气使胃腔充盈，彻底观察胃壁的全部区域。对发现的可疑病变，应判断病变黏膜的面积、厚度、硬度及侵犯深度，为下步检查治疗提供参考。普通白光内镜对于鉴别黏膜内癌及黏膜下癌的准确率可达72%～89%[4-7]。

(2)放大内镜：是带有变焦镜头的内镜，可以将图像放大数十至数百倍。其具有高像素和高分辨率的特点，检查时能够更清晰的观察胃黏膜腺上皮的表面结构及微血管形态。Tanaka等[8]将放大内镜下观察到的胃小凹形态分为5型：Ⅰ型呈形态、大小一致的圆形；Ⅱ型呈细条状或裂隙状；Ⅲ型呈绒毛状或脑回状；Ⅳ型胃小凹呈不规则大小及排列；Ⅴ型胃小凹原有结构破坏。分化型管状腺癌在放大内镜下多表现为Ⅳ型，亦可表现为Ⅲ型或Ⅴ型。而印戒细胞癌、低分化管状腺癌在放大内镜下均表现为Ⅴ型。

(3)色素内镜：是在内镜检查时，将染色剂通过口服或内镜下喷洒等方式散布到消化道可疑病变黏膜处，增加可疑病变部位与周围正常黏膜的对比度，从而使病灶的范围和形态更加清晰，易于判断。临床常用的染色剂有卢戈氏碘液、靛胭脂、亚甲蓝、美蓝和冰醋酸等，必要时可联合使用。染色剂必须喷洒到可疑病变黏膜及其周围的广泛区域，通过仔细观察黏膜表面结构、颜色以及厚度的细微差异，有助于提高定性诊断及对病变范围的判断[9-10]。需要注意的是胃壁附着黏液会影响染色观察，因此在染色之前，冲净胃壁附着黏液是必要的[11]。于航等[12]将3059名胃病患者分为3组，分别采用肾上腺素增强、冰醋酸-靛胭脂增强、靛胭脂增强同时结合放大内镜检查，三种方法对EGC诊断的准确率分别为98.2%、99.0%、98.4%。色素内镜成本低，操作简单安全，联合放大内镜对EGC的诊断敏感性及特异性较高，可以显著提高EGC检出率。

(4)窄带成像(NBI)：NBI也被称作电子染色，是利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱，仅留下窄带光谱，利用光波的散发特性，从连续波长中提取片段进行分析并重构图像。NBI可以观察到黏膜表面腺管开口及黏膜表层的毛细血管网形态，与放大内镜联合使用时能够使黏膜表面形态显现得更加清晰。Yu等[13]对3616例可疑EGC的患者分别采用高清白光内镜和NBI联合放大内镜进行检查，结果显示NBI联合放大内镜对EGC诊断的敏感性、特异性、准确率分别为87.2%、98.6%、97.8%，其敏感性和准确率明显高于高清白光内镜(P<0.05)。实际操作中，由于胃腔的空间较大，NBI的光线较暗，直接寻找病变会有困难，因此应先在普通白光内镜下发现可疑的病灶，然后切换到NBI对病变黏膜做详细的观察[14]。

(5)共聚焦激光显微内镜(CLE)：是传统电子内镜与共聚焦显微镜相结合，在局部喷洒或静脉注射荧光造影剂后对组织扫描成像。这种激光扫描技术下，图像分辨率高，而且可对组织行断层扫描，观察黏膜深层结构，可同时对形态学和组织病理学做出诊断，因此被誉为“光学活检”。CLE主要有两种形式：一种是整合式共聚焦显微内镜(eCLE)即将CLE镜头整合于普通白光内镜；另一种是微探头式共聚焦激光显微内镜(pCLE)即采用可活动性微探头通过普通内镜活检钳道对靶组织进行检查。两种形式比较，eCLE投入使用较早，能够提供更大的视野、更高的清晰度以及更大的探测深度；pCLE则更为轻便，可与不同种类的内镜相兼容，能够提供更快的成像速度，并能在更小的空间内对组织探测[15]。Li等[16]对比了eCLE与白光内镜在1786名患者中对表浅型胃癌的诊断价值，结果显示eCLE对胃黏膜HGIN及EGC诊断的敏感性、特异性和准确率分别为88.9%、99.3%和98.9%。上述研究显示CLE诊断EGC具有便捷、准确的特性，其指导靶向活检有助于增加阳性检出率，减少活检数量。

(6)超声内镜(EUS)：超声探头通过普通内镜导入至贴近病灶扫描，能够观察肿瘤的浸润深度，并能探查胃周围淋巴结和临近脏器的转移情况。EUS扫描时，正常胃壁由内到外显示为5层：高回声(黏膜层)、低回声(黏膜肌层)、高回声(黏膜下层)、低回声(固有肌层)、高回声(浆膜层)。在EUS下EGC病灶表现为不规则的低回声，黏膜层及黏膜下层表现为增厚、结构紊乱和破坏。第2层低回声区(黏膜肌层)或第3层高回声区(黏膜下层)可出现不规则狭窄、隆起或回声不均匀。影响EUS对EGC的判断的因素主要包括内镜医师的操作经验、超声的不同频率及不同的肿瘤的部位，比如胃窦部较胃底、体部更容易观察。Mouri等[17]在对235例胃癌患者术前行EUS检查时发现：病灶位于第1、2层时，99%为M和SM1病变；病灶位于第3层但深度不超过1 mm时，87%为M和SM1病变；病灶位于第3层深度超过1mm时，91%为SM2病变；病灶位于第4、5层时，100%为固有肌层或者更深的病变。因此，EUS显示病灶位于第1、2层及第3层但深度不超过1mm的EGC可选择内镜下治疗；而病灶位于第3层深度超过1 mm以及第4、5层的病灶则应选择外科手术治疗。研究[18-21]结果均显示EUS能够准确判断肿瘤侵犯深度，对胃癌的TNM分期具有较高的诊断价值，可为EGC制定合理的治疗方案提供依据。

2 EGC的内镜下治疗

EGC的内镜下切除包括内镜下黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)；另外内镜下微波凝固治疗(EMCT)、多极电凝术(MPEC)、氩离子凝固术(APC)、射频消融术(RFA)、光动力疗法(PDT)以及局部注射抗癌药物(如95%酒精)等组织破坏术多用于癌前病变的治疗或者内镜下切除术的补充治疗。与传统外科手术相比，EGC采用内镜下切除治疗的近期及远期疗效可靠，同时具有创伤小，手术、住院时间短，花费少以及并发症少等优势[22]。

(1)EMR：是在消化道黏膜层和肌层之间的疏松结缔组织注射0.9%氯化钠注射溶液，使黏膜层隆起与肌层分离，再用圈套器固定病变，采用电凝法整块或者分块切除病灶。Tada等[23]首次运用EMR技术对EGC进行诊治，随着技术的发展，衍生出圈套切除术、注射圈套法、双管内镜切除术、透明帽法以及套扎器法等方法。EMR操作时，基本上按“病灶定位-黏膜下注射-抬举-切除法”的步骤进行。

EMR在手术并发症、术后生存率及病死率等方面与外科根治性手术相比，差异无统计学意义[24]。EMR的完全切除率与病变大小有关，随着病变增大，完全切除率降低[25]。KAZUNORI等[26]总结了882例经EMR治疗的EGC，完全切除率为58%，治愈性切除率为56%。Uedo等[27]报道124例经EMR治疗的EGC(<2 cm、分化型、不伴有溃疡)，随访58个月中2例死于胃癌，26例死于其他疾病。总的5年和10年生存率分别为84%和64%，疾病特异性5年和10年生存率分别为99%和99%。闫泽强等[28]对75例EGC患者行EMR治疗，完全切除率为97.3%，随访24个月，复发率为12.0%。白顺滟等[29]报道36例EMR治疗的癌前病变及EGC，整块切除率和治愈性切除率分别为50%(18/36)及41.6%(15/36)，平均随访21个月，局部复发率19.4%(7/36)。

EMR治疗EGC的并发症主要是出血和穿孔，国外研究报道[26]EMR治疗出血的发生率2.5%～7.6%，穿孔的发生率为0.5%～2.9%,两者的发生率均较低。

(2)ESD：是在EMR基础上发展起来的新技术。常用的器械包括IT刀、电圈套器刀、可调节式刀、钩式刀、三角形刀、叉刀等。ESD术者根据病变情况及自身的操作习惯选择刀具，并按以下步骤进行操作：①标记：在距离病灶边缘5～10 mm处用针刀或氩气刀进行电凝标记；②注射：将0.9%氯化钠注射溶液(含少量肾上腺素和染色剂)自病灶边缘标记点外侧行多点黏膜下注射，使病灶明显抬起；③切开：沿标记点外侧缘用电刀切开病灶周围的部分黏膜，自切开处深入黏膜下层切开周围全部黏膜；④剥离：使用刀具沿病变基底切线方向进行剥离，使黏膜与其下固有肌层完全分离，根据情况可反复黏膜下注射、分离，最终完整切除病变；⑤创面处理:对创面上全部可见血管进行预防性电凝止血处理，以止血钳、氩离子凝固术(APC)等对可能发生渗血的部位治疗,必要时以金属夹夹闭。对于局部剥离较深、肌层有裂隙者，应行金属夹夹闭，预防迟发性出血和穿孔。

目前ESD被公认为是一种安全、有效的EGC治疗方式。Ryu等[30]对5家医疗中心分别采用ESD和外科手术治疗的EGC患者对比研究，ESD组在手术用时、禁食时间、住院时间等方面明显短于手术组，ESD组5年肿瘤复发率为12.3%，两组的5年生存率均为100%。Chinda等[31]将318例EGC患者分为老年组(大于75岁)及非老年组研究，结果显示老年组患者伴高血压及缺血性心脏病的人数明显高于非老年组，两组在接受ESD治疗中氧气使用、血压控制、术中穿孔、术后出血、术后肺炎的发生率差异无统计学意义，因此ESD对于老年患者相对安全。周平红等[32]报道经ESD治疗3668例癌前病变及EGC患者，一次性整块切除率为100%，完全切除率为99.0%，组织学治愈率为99.0%。术后出血和穿孔的发生率分别为1.74%和0.76%，术后复发率为0.04%，3年生存率为99.8%，无与ESD相关死亡发生。国内其他学者[33-36]报道ESD治疗EGC的整块切除率、完全切除率、治愈性切除率及并发症发生率均与国外报道相一致。Toyokawa等[37]报道1123例经ESD治疗的EGC，非治愈性切除发生率16%(182例)，其中59例系操作技术不当，88例为术前诊断错误，35例组织学诊断困难。研究显示病变范围过大、手术时间过长以及术者经验不足导致非治愈性切除的风险高于操作技术不当，而且病变位于胃上部的、肿瘤黏膜下侵犯导致非治愈性切除的风险高于术前诊断错误。

ESD的并发症主要包括出血、穿孔、术后狭窄等。Oda等[38]报道ESD术后出血的发生率为1.8%～15.6%，术中穿孔和术后迟发性穿孔的发生率分别为1.2%～5.2%和0～15.6%。Matsumura等[39]报道ESD切除病变面积过大、肝素替代治疗、需透析治疗的慢性肾病均是术后出血的高危因素。ESD术中可被及时有效控制的少量出血并不属于手术并发症；而术中或术后迟发出现影响患者血流动力学的大量出血则是ESD的并发症。术中反复的黏膜下注射有助于预防出血，术中应及时彻底止血，术后使用止血钳电凝创面暴露的小血管，另外应用止血夹及局部使用止血药物均可以达到术中止血和预防术后出血的目的。术后常规应用质子泵抑制剂可以有效预防迟发出血。Kim等[40]研究ESD术后出血危险因素包括切除超大面积病变、服用多种抗血小板药物，对患者行二次内镜检查(SLE)可以有效预防高危患者的术后出血。穿孔发生概率小，但却是ESD最严重的并发症。术前禁食、术后充分胃肠减压能够减少穿孔的发生，术中穿孔一般在内镜下能够被发现，对于较小的穿孔，术中应用金属夹夹闭均能治愈；对于较大穿孔，可以进行荷包缝合或借助大网膜进行缝合。术后迟发穿孔则要求根据症状、体征迅速诊断及时治疗，必要时行外科手术治疗。Kim等[41]报道EGC的ESD治疗范围超过环周3/4以及长度超过5 cm是ESD术后狭窄的危险因素。早期定期的球囊扩张可以有效防止和控制狭窄。而且，病灶内激素注射或口服激素治疗可以缓解吞咽困难或减少球囊扩张的必要[42]。

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