阴道超声联合宫腔镜诊治围绝经期妇女子宫内膜病变的临床价值

李莹莹，程玲慧，宋汝丹，崔欠欠，李泽莲，韦雯雯

(安徽医科大学第一附属医院妇产科,合肥 230022)

异常子宫出血(AUB)是围绝经期妇女就诊妇科门诊的常见疾病之一[1-4]，明确其出血的病因和病理改变，对疾病的早期诊断、治疗和预防具有重要意义[5-6]。近些年来，随着社会环境和饮食结构等诸多因素的影响，AUB的发病率呈逐渐上升趋势。对于具有无规律性出血模式的妇女，应警惕子宫内膜病变，首先应考虑除外子宫内膜癌和不典型增生，消除患者的担忧。由于广泛的鉴别诊断，AUB的诊断相当具有挑战性；即使通过详细的病史采集和完善的身体检查，往往也无法确定其原因[7]。为此，本研究拟借助统计学分析，通过经阴道超声(TVS)测量的内膜厚度建立筛查出围绝经期妇女子宫内膜病变的最佳截止值以及宫腔镜检查(HS)对诊断子宫内膜病变的价值，以期为围绝经期妇女子宫异常出血的确诊提供新的参考依据和临床思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年10月至2016年10月因异常子宫出血就诊于安徽医科大学第一附属医院的围绝经期女性共130例，患者的年龄42～58岁，平均(48.5±4.0)岁。主要表现为月经紊乱，月经量多，经期延长，严重者出现贫血，生殖道感染等。排除标准：(1)宫内节育环、血液系统疾病、宫颈、阴道、输卵管等生殖道其他部位出血的患者；(2)于入选前6个月内接受激素替代性治疗；(3)存在本研究所采用检查方法的禁忌证。所有的诊断方法均取得患者及其家属的同意和理解，并已签署知情同意书。

1.2 诊断方法 所有入选者均在仔细询问病史的基础上，进行常规的全面检查(包括妇科盆腔检查、性激素检测、体格检查、血液检查等)，确诊为围绝经期异常子宫出血后，均依次行TVS及HS直视下活检或分段诊刮术，刮出物全部通过病理检查证实进行疾病确诊。

1.2.1 经阴道超声检查 采用Voluson 730 Pro V超声诊断仪，阴道探头频率7～10 MHz。一般在月经干净后2～3 d进行检查。具体方法为：嘱患者排空膀胱，取截石位仰卧在诊查床上，必要时垫高臀部，给予常规消毒铺巾，为防止交叉感染在阴道探头表面涂耦合剂后再用乳胶套或避孕套隔离，然后将探头缓慢推进阴道至宫颈穹隆部位，并通过探头进行横、纵、斜多切面的扫描，用左手对患者腹部进行适当按压，让肠气的影响能有效减少，内容包括：检查子宫及附件的情况，重点观察宫腔部位有无异常回声，测量内膜厚度(以矢状切面测量双层内膜厚度为准)。

1.2.2 宫腔镜检查 采用德国STORZ宫腔镜，检查镜外鞘直径为10 mm，4.5 mm宫腔镜，0.9%氯化钠溶液为膨宫介质。压力控制在13.33～16.00 kPa，流量为260～300 mL/min，由专业人员控制操作时间和操作压力。检查时间以超声检查后24 h内为宜。具体方法为：嘱患者膀胱截石位仰卧在诊查床上，常规消毒后，宫术宁胶棒局部浸润麻醉，时间5 min，扩张宫颈，宫腔镜从宫颈部慢速进入子宫，按照常规顺序详细检查，包括宫底、四壁、宫角输卵管开口处，并注意观察病变部位的大小、形态、血管分布，记录各项常规指标，随后逐渐退出镜体并注意观察宫颈管，最后行全面诊刮或者定点活检，组织进行病理检查。术后口服抗生素预防感染3 d；指导禁性生活及盆浴2 周。严格按照宫腔病变诊断，并行相应治疗。

1.2.3 病理检查活检 标本经10%甲醛固定，石蜡包埋，常规切片及HE染色，镜检结果为诊断依据。病理检查设备是Olympus 光学显微镜。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计数资料比较采用χ2检验。采用MedCalc软件构建受试者工作特征曲线(ROC)，计算不同的子宫内膜厚度截止值区分正常和子宫内膜病变时，相对应的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数，评价其诊断效用。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理诊断结果的分布情况 130例患者中，检出正常子宫内膜23例(17.69%)；子宫内膜病变107例(82.30%)，107例中子宫内膜良性病变86例，其中子宫内膜良性增生(包括单纯型和复杂型增生)29例最常见，子宫内膜息肉18例，膜下肌瘤19例，子宫内膜炎20例；不典型增生12例和子宫内膜癌9例。

2.2 检测子宫内膜病变的不同子宫内膜厚度截止值的情况及ROC分析 计算ROC曲线上约登指数最高时的临界点为最佳截止值。由表1得出：测子宫内膜恶性病变的内膜厚度的最佳截止值是5.5 mm，其灵敏度、特异度、约登指数、阳性预测值和阴性预测值分别为95.24%、51.38%、46.62%、27.40%、98.20%。每个截止值对应的灵敏度、特异度、约登指数、阳性预测值、阴性预测值，其ROC曲线见图1。

2.3 宫腔镜检查诊断子宫内膜病变的临床价值分析 以病理诊断结果为参考标准，宫腔镜检查的总符合率89.23%，对子宫内膜病变诊断的灵敏度96.26%，特异度86.96%，阳性预测值97.17%，阴性预测值83.33%。对正常子宫内膜及子宫内膜各病变，宫腔镜检查结果与病理诊断结果的比较，其中子宫内膜癌及子宫内膜不典型增生的符合率较高，分别为97.69%、99.23%。见表2，3。

表1 不同的子宫内膜厚度截止值检测子宫内膜恶性病变(子宫内膜癌及不典型增生)的情况

注：*约登指数最高的临界点

3 讨论

掌握精确的诊断方法是高效性管理和针对性治疗的关键，对于子宫内膜病变的筛查手段主要有两种：成像技术(经腹超声、经阴道超声、电子计算机断层扫描CT、磁共振成像MRI)和组织病理学检查(传统的诊断性刮宫、宫腔镜下活检或辅助分段性诊刮)。

围绝经期是指女性从绝经前(即生殖年龄)到更年期所经历的一段时间。此阶段妇女的卵巢功能日渐衰退，孕激素缺乏，雌激素水平波动大，常出现月经紊乱[8-10]，由于文化差异导致的错误认知，致使人们误以为是正常现象，未及时干预延误治疗，殊不知这正是子宫内膜疾病高发的特殊时期。

目前临床上首先依靠TVS筛查是否存在子宫内膜疾病，它是一种廉价、间接非侵入性显示宫腔的便捷方式[11-13]，对临床诊治AMB有指导性意义。TVS测量的子宫内膜厚度是临床诊断中常用的一个重要参数，对于围绝经期妇女子宫内膜病变的初步筛查、后续监测和检查分诊起着关键性的作用[14]。为围绝经期患者是否需要及时做组织病理学检查提供了重要帮助，避免了不必要的损伤，具有良好的临床应用价值。相关文献提出使用“子宫内膜厚度”作为选择患者进行组织学评估的筛选工具，常用的超声测量子宫内膜厚度的最佳阈值水平是4 mm或5 mm。由表1可以看出，通过增加截止值从2 mm到15 mm，灵敏度降低但是特异性增加，取值4 mm、5 mm时，约登指数分别为27.52%、45.70%，而5.5 mm时，约登指数46.62%最大。TVS被用作子宫内膜恶性病变的第一步筛选依据是其高阴性预测值。本研究中还存在1例子宫内膜癌患者的厚度为5 mm，截止值的意义是恶性病变风险的高低，并不代表低于5.5 mm无任何恶性病变风险。

表2 宫腔镜检查结果与病理诊断结果的分析(例)

表3 宫腔镜检查的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及符合率(%)

曲线下面积是0.810，95%可信区间：0.731～0.873，P<0.001

图1TVS测量的子宫内膜厚度检测子宫内膜恶性病变(子宫内膜癌及不典型增生)的ROC曲线

基于TVS不是病因学诊断，组织病理学检查可进一步鉴别内膜疾病的良恶性质。临床上常用的方法是传统的诊刮性刮宫和宫腔镜检查。诊刮，虽然简单、方便、经济，但漏诊率、误诊率高[15-16]。对于良性病变如息肉可能被刮成碎片组织，与正常子宫内膜混合在一起，从而增加病理诊断的困难，存在假阴性可能，或误诊为正常子宫内膜；在宫角或输卵管开口处、或质地柔软散在分布微小的或蒂部粗大的息肉，不易被刮出，容易漏诊[17]。诊刮主要依靠宫腔内的不平整感来诊断肌瘤的存在[18]，而对于微小、质地坚韧的肌瘤，难以刮出，造成漏诊。Epdtein 等[19]报道58%的子宫内膜息肉、50%的子宫内膜增殖症、60%的子宫内膜不典型增生和11%的子宫内膜癌均可因单纯诊刮而漏诊。对于取样不足等诊刮失败者造成的漏诊，常需多次反复操作，或采取宫腔镜检查弥补。其更多的是用于排除而不是精确诊断，是阻止活动性出血的最快方法，对于条件匮乏的基层医院可优先考虑。

本研究选择宫腔镜检查，是因为其视觉指导下的宫腔活组织检查用于组织病理学诊断被认为是当前评估和检测子宫内膜病变的黄金标准[20]。宫腔镜是允许可视化宫腔的内镜技术，降低诊断性刮宫的盲目性，提高了病变的检出率[21-22]，从微观转化为宏观更精确的指示子宫内膜病变在妇科得到实践。Wierzbowski等[23]研究发现，对于AUB的病因诊断，HS的敏感性较高；而Litta等[24]认为HS对子宫内膜病变、尤其对子宫内膜癌的早期诊断及分期有重要作用，并建议应以诊断性HS检查作为AUB的首选检查方法。本研究中，宫腔镜检查的符合率为89.23%，取材成功率100%。相比于诊刮，宫腔镜对于子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤等良性病变同时兼具诊断和治疗的双重作用，可降低漏诊和误诊率；对于恶性病变，可及时作出精确诊断为早期治疗获得良机，以便进一步降低死亡率。

综上所述，围绝经期妇女的AUB大多数需要妇科诊治，TVS检查以子宫内膜厚度超过5.5 mm为截止值更适用于子宫内膜癌和不典型增生的早期筛查，可减少不必要的创伤。临床上良性病变如息肉、肌瘤及恶性病变因考虑到诊刮手术的不彻底性、不全面性而建议多常规采用宫腔镜手术摘除或辅助分段诊刮。宫腔镜检查为异常子宫出血的评估带来了一个新的时代，其具有“放大镜”作用的视野，可直接观察子宫内膜的生理和病理变化[25]，可“看到”并“明确”原因，必要时活检，避免内膜盲刮，降低漏诊和误诊率，提高诊断的准确性，对于诊断子宫内膜病变具有很大的优势[26]，指导临床规范化治疗。

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