四肢关节骨折在急诊DR影像中漏诊原因探讨

王永丰 丛强 马禹辰 杨竣尧 沈阳二四二医院（沈阳医学院附属第三医院） （辽宁 沈阳 110000）

DR是一种临床常用的影像学检查手段，与CT或MR计数相比，具有方便开展、环境限制少、成像速度快、经济性好等优点，广泛应用于四肢骨折首诊中，对于四肢骨折急诊首诊具有重要意义。但是，DR也存在较高的漏诊风险，给临床治疗带来了一定不便[1]。为此，本次研究选择2016年5月～2017年3月在本院急诊就诊，且出现DR影像首诊漏诊的40例四肢骨关节骨折患者作为研究对象，具体分析分析了漏诊部位分布情况及漏诊原因，现报道如下。

1.材料与方法

1.1 临床资料

选择2016年5月～2017年3月期间在本院急诊就诊，且出现DR影像首诊漏诊的40例四肢骨关节骨折患者作为研究对象，本组患者急诊时均未行CT或MR检查，复查摄片或CT、MR检查、复位后复查摄片时发现漏诊。本组患者均为四肢骨关节骨折，男28例，女12例，年龄18～65岁，平均（36.45±18.56）岁，患者均为单侧肢体骨折，骨折位置：20例足踝关节，10例腕关节，5例膝关节，5例肘关节，2例小指；致伤原因：17例为踝关节扭伤，5例体育运动损伤，9例高处坠落伤，9例暴力损伤。

1.2 方法

本组患者均在急诊首诊时采用东芝640MA X线机投照进行DR摄片，受伤后24h内完成DR摄片。40例患者中，25例行标准体位投照，15例患者因骨折后被动体位或局部解剖结构紊乱行非标准体位投照。

1.3 观察指标

分析本组患者急诊DR影像中漏诊的部位，探讨易出现漏诊的部位，并分析漏诊原因。

1.4 统计学分析

本次研究采用SPSS20.0统计学软件分析所有数据，计量资料采用t检验；采用χ2检验计数资料，P＜0.05认为差异显著，有统计学意义。

2.结果

2.1 急诊DR中漏诊位置分布情况

40例患者遗漏微细骨折位置共42处：遗漏足踝关节19处（47.50%），其中8处后踝、3处跟骨结节、4处胫骨远端、3处外踝、1处第5跖骨基底；遗漏腕关节8处（20.00%），其中6处尺骨茎突、2处桡骨茎突；遗漏肘关节7处（17.50%），其中4处肱骨内上髁，2处肱骨小头背侧，1处尺骨冠突；遗漏膝关节5处（12.50%），其中2处胫骨结节，1处髁间后区，2处髌骨骨折；遗漏指骨1处（2.50%）；所有遗漏位置均为裂纹骨折、小撕脱骨折。

遗漏足踝关节处骨折占比（47.50%）最高，显著高于遗漏腕关节（20.00%），肘关节（17.50%），膝关节（12.50%），遗漏指骨（2.50%）；所有遗漏位置均为裂纹/小撕脱骨折。

2.2 各遗漏位置漏诊原因

遗漏足踝关节者：在急诊DR摄片中，16处未见确切骨折征象，另外3处骨折局部解剖结构紊乱遗漏部分骨折位置。

遗漏腕关节者：6处尺骨茎突漏诊者均为桡骨远端骨折，因尺骨远端旋转、尺桡关节分离或断端不同程度成角畸形掩盖尺骨茎突骨折形态而导致漏诊；2处遗漏桡骨茎突骨折者，因腕钩骨撕脱骨折无法显示形态后，复位后CT或MR检查发现。

遗漏肘关节脱位者：4处肱骨内上髁因复位后因石膏重叠导致漏诊；2处肱骨小头背侧因侧位片影像重叠导致遗漏；1处尺骨冠突患者局部粉碎性骨折，碎骨块重叠导致成像不清而漏诊。

遗漏膝关节者：2处髌骨骨折均在首诊时正位显示二分髌骨，后经CT复查确诊为二分髌骨骨折；2处胫骨结节骨折未在首诊中发现，后因局部软组织肿胀明显CT复查确诊；1处髁间后区骨折因正侧位均未显示骨折裂纹而漏诊。

遗漏指骨者：因局部指关节肿胀，掩盖近节基底干骺端骨折征象而导致漏诊。

3.讨论

急诊DRCR较传统平片检测效率和效果明显提升，虽然急诊DR的临床诊断价值值得肯定，但是其对于复杂部位的微细骨折的诊断准确性仍不理想[2]。四肢关节解剖结构相对简单，急诊DR实施率较高，但是在微细骨折诊断方面仍存在一定局限性，需进一步强化诊断措施，避免微细骨折漏诊情况发生[3]。

本次研究对急诊DR中漏诊位置分布情况分析发现，遗漏足踝关节处骨折占比（47.50%）最高，显著高于遗漏腕关节（20.00%），肘关节（17.50%），膝关节（12.50%），遗漏指骨（2.50%），且所有遗漏位置均为裂纹/小撕脱骨折，提示足踝关节处骨折较容易出现漏诊，而四肢关节骨折中的细微骨折漏诊风险较高。当前，四肢关节骨折急诊DR漏诊的相关文献报道显示，DR投照角度局限性、影像重叠及伤肢体被动体位等因素均可导致细微骨折被忽略、掩盖，进而导致漏诊情况[4]。本次研究进一步分析也发现，局部解剖结构紊乱、骨折后被动体位、重叠导致成像不清、关节肿胀、骨折位置过于微细或隐匿等因素情况均会影响骨折征象显示，进而导致漏诊，与文献报道一致。为保证四肢关节骨折急诊DR诊断准确性，应严格规范影像检查操作，充分认识到患者临床体征与骨折的关系，有所侧重或补充的实施急诊DR。此外，在急诊DR中，较多漏诊情况是不可避免的，如骨质结构影像遮挡、被动体位、微细或隐匿骨折无法显示等，针对这类患者应强化复查工作，密切随诊，及早发现漏诊细微骨折位置[5]。

综上所述，四肢关节骨折急诊DR影像中较容易漏诊裂纹/小撕脱骨折，漏诊原因复杂，需紧密结合临床体征、及时行CT或MR检查进一步降低漏诊风险。

[1]刘正,赵有礼,于晓腾.足Lisfranc关节隐匿轻微骨折的CT诊断价值[J].中国临床新医学,2014,7(2):148-151.

[2]张玉新,王淑丽.四肢关节骨折在急诊CR影像中漏诊原因分析[J].中国临床医学影像杂志,2013,24(1):40-43.

[3]苗卫强.CR距骨骨折漏诊原因分析[J].重庆医学,2012,41(22):2300-2301.

[4]张立新,刘启桐,王树芝,等.DR和CR的非常规摄影方式应用研究[J].中国辐射卫生,2013,22(2):233-236.

[5]蒋宇宏,李春高,梅海清,等.CR与DR联合应用在急诊外伤中的诊断价值[J].中国医疗设备,2012,27(2):150-151.