开展便民门诊刍议

冯国琴，马丽丽，洪秀凤，周震萍，倪 亮

（泰州市人民医院 门诊部，江苏 泰州 225300）

便民门诊又称为简易门诊，出现于20世纪90年代[1]，为各大型综合性医院积极响应服务管理文件明确规定医院要实行“优化门诊流程，增加便民措施”而设立，备受广大人民群众的喜爱和关注。随着“生物—心理—社会”医学模式的建立[2]，改善门诊就医流程，更好地方便患者就诊，在各级各类医院成立了便民门诊，主要目的是满足患者个性化的需求，解决部分因慢性病需长期服药或单纯检查某项目，不需要经医生再诊断的患者门诊就医问题，为患者提供了便利。我院便民门诊实施以来，在给患者带来便利的同时，也存在着一定的问题。

1 开展便民门诊的必要性和优势

1.1 满足患者的刚性需求 为了解决“看病难”的问题，简化门诊诊疗各类手续等，各大型综合性医院为患者提供便捷的医疗服务，开展便民门诊，优化门诊流程，是一项重要的便民服务措施，总体上解决了百姓不看病只开药的需要。便民门诊的患者主要为慢性病患者或是诊断明确的需要连续治疗的患者，其诊断治疗方案已经确定，需要长期或终身服药，患者选择便民门诊开药。故便民门诊的设立，成为部分患者的一种刚性需求。

1.2 便民门诊缩短患者的等候时间 便民门诊使门诊患者得到了分流，减少患者等候时间和不必要的精力消耗，同时减轻各门诊科室的工作压力。便民门诊解决了门诊患者流量大和需求多样化的问题，并且能够为患者提供便捷的就医方式。沈玉梅的研究报告中指出：25%的普通门诊患者首次就诊等待时间在半小时以内；74%的患者需等候时间超过半小时。患者就诊看病时有近91%的时间用在排队等候上。便民门诊的患者比普通门诊患者平均等待时间最少缩短了11分钟[3]。

1.3 便民门诊诊察费低廉，颇受患者青睐 据不完全统计，各个医院便民挂号费在0至2元不等。自2015年10月30日始，《城市公立医院医药价格综合改革》正式在我省实施，此次改革的重要变化之一是取消挂号费改为门诊诊察费，价格调整上升幅度较大，三级医院的普通门诊诊察费12元，而便民门诊仅仅需要2元，且可以从医保统筹基金中支付，患者为了节省诊察费用更趋向于选择便民门诊。挂号量犹如一座方向标，尤其是挂号类别的变化预示门诊运行质态。我院曾就实施前后一个月对便民门诊号进行统计比较，发现便民门诊就诊人次占全院门诊量近1/10，增加了25%左右。其中，价格低廉成为一个极大优势，有着相当高的吸引力，深受老百姓的青睐。

2 便民门诊开展过程中出现的问题与隐患

2.1 存在严重的用药安全隐患 由于便民门诊就诊开药时间短，门诊医生仅仅根据患者的描述就开具处方配药，没有经过病情诊断环节，缺乏严谨而规范的诊疗过程，难保患者用药安全。一方面，医院药物种类多样化，药物的适应证、药理作用及毒副作用等更是繁琐复杂，要求医生对每一种药物都熟知也不尽可能。同时病人对处方药及OTC药物的了解较少，认为医院什么药物都可以开，故经常要求医生开具药理作用较为剧烈的处方药物。而医生由于知识的有限性，有时可能不完全了解某处方药的药理作用，患者用药存在较大的潜在用药安全隐患。另一方面，大多数慢性病患者，会同时开具多个品种的药物，因为新药的层出不穷，有很多药物相互作用会产生拮抗作用，亦称谓“配伍禁忌”，导致疗效降低或毒性增加，还可能发生一些异常反应，干扰治疗，加重病情。在不明确的情况下，医生会一味满足患者的需求而忽视了用药安全。

2.2 部分门诊检验、检查单的开具及“危急值”的处理带来困难 对一些专科性检查强的检验项目，便民门诊医师因不太明确其结果与意义，可能导致开单检验内容与患者病情需求不相关的现象；另外，少数患者可能存在代开单、未实名制就诊现象，一旦在检查、检验结果出现“危急值”，患者可能正处于有生命危险的边缘状态，但便民门诊医生无瑕顾及，也缺乏专科诊治经验，给患者的处置带来困难。本院就出现多起检验结果血钾为6.5mmol/L的“危急值”，而不能找到患者，结果出动公安机关帮助寻找患者的事件。

2.3 便民门诊医生资质参差不齐 据了解，便民门诊的医师资质不尽相同，有退休医生担任的、中医科医生承担、各科轮转医生或护士从事便民门诊工作。便民门诊的医师在医药学迅速发展、知识更新换代迅猛的时代，由于受到知识层面的限制，要让他们全面地熟悉内、外、妇、儿科等各科的情况，以及对所有疾病进行科学的检查和治疗是根本不可能实现的。有些患者把便民门诊医生混同于全科医生，常常出现不管什么疾病，都挂便民门诊号就诊，结果到问题解决不了时再转到专科诊室[4]，耽误其就诊时间，甚至增加医疗纠纷的可能。

2.4 分级诊疗不能得到很好的落实 如何加强基层医疗机构建设，实现不同等级医院的分级诊疗的目标，是当前医疗改革的重点。国家新医改的主要目标之一是实现三级综合医院药占比降至30%，同时构建完善的分级诊疗双向转诊体制[5]。便民门诊吸引了原本应该流向社区卫生服务站的患者，更加造成了大医院的“人满为患”，难以落实分级诊疗的目标。三级医院为了减少便民门诊的用药隐患带来的问题，一般会安排专科专家进行坐诊，但又不能完全避免用药隐患，造成专科专家资源及诊室资源的浪费现象。

2.5 病历记载，出现医疗纠纷时导致举证不力便民门诊的患者多数只是单纯开药或开化验复查单等，整个诊疗过程花费的时间较短，这种情况下导致医生疏于门诊病历记录。门诊医生应该将诊治过程完整地记载到病历上，将其作为重要的临床资料和有效的法律依据，起到保护医生的医疗行为的作用。大多数医院便民门诊医生由于工作量大、与病人接触时间较短，医生对病历书写的认识性不足，一旦出现医疗纠纷，医院可能会陷入举证不力的困境。

2.6 存在管理漏洞 便民门诊部分患者由家属代替配药，有些人便利用未实行患者实名制的管理漏洞，假冒患者信息挂号开药，擅自倒卖医院内部药物进行牟利。

3 便民门诊管理策略

有些专家认为，便民门诊使得患者存在用药安全隐患和造成不必要的经济负担，现在的便民门诊已经没有存在的必要。笔者认为，目前基层特别是社区分级诊疗机制尚不健全，在老百姓对大医院信任度较大的情形下，便民门诊还将会在一定范围内存在，如何引导、加强管理起着关键性作用。

3.1 明确便民门诊人员职责 便民门诊的工作人员需明确职责，不得虚开各类违禁药品，如麻醉类、大量精神类、抗生素类等药物，树立正确的治病救人理念。在实际工作中遇到患者需要使用特殊药品或专科性药物等，便民门诊医务人员都应指导患者到指定的专科就诊，同时引导患者协助其就医。便民门诊医师专人负责开非处方药物，而对简单描述症状需开处方药的病人，均要求挂号；病人初始症状较为复杂且有较为明显的专科特征时，一律转到专科门诊就诊，杜绝超范围或跨科诊治病人和开具药物。

3.2 进一步明确便民门诊的服务范畴 便民门诊的医师多为年事已高或返聘专家，他们对新事物的接受能力相对较弱，且对各专科用药的了解也受到一定限制，因此医院应进一步明确便民门诊的服务范畴，既往在本院就诊，对各科已明确诊断，患者或家属已知需服药物开药的老患者，并且已知晓所需药物的用法用量、用药须知等的慢性疾病维持治疗的开药。同时规定老患者在便民门诊就诊3次以后，需要到专科门诊进行复诊；患者每次开药量不得超过一周，慢性病患者也不得超过一个月，禁止开大处方；更换药物要挂专科号就诊。

3.3 完善便民门诊“危急值”处理流程对便民门诊开单检查项目进行界定并公示说明，一般仅可开血、尿、便常规，让患者知晓并执行。对开单患者，严格落实患者的身份识别制度，强调实名制就诊，以便出现危急值时通过挂号信息顺利找到患者。同时，必须认真交待患者等待并及时打印检验报告后返回诊室，让医生判读检验结果。另外，利用信息系统的支撑，建立门诊危急值预警系统，当所开单的患者出现危急值报告时，能及时发放短信提醒开单医生。同时要求检验检查科室人员发现“危急值”报告时，立刻联系分诊人员、医生、患者或家属，以便及时处理。

3.4 开设临床检验检查门诊，满足患者的需求为了满足患者检验检查的目的和需求，我院开设了检验科、影像科、核医学科、病理科、心电图室等临床检验检查门诊，科室成立的目的不仅是为了病人开单，更重要的是解释病人的检查项目结果，为患者提供就医指导，更好地满足患者检查检验需求。

3.5 加强对便民门诊医生的的培训与管理加强对便民门诊医师的培训，开展知识讲座，发放新药品说明书、配伍禁忌表、药品通用名手册，熟悉新药品的作用、用法、用量、规格、特殊人群、不良反应及药物的相互作用等，及时提醒医生纠正。医务处或门诊部定期对便民门诊的处方进行统计分析，及时了解掌握处方平均用药品种数、药品用法用量、抗菌药物使用等情况，对不规范用药加以反馈或点评，逐步建立其用药的干预机制。

3.6 正确而规范的便民门诊病历书写加强对便民门诊病历书写的管理，规范便民门诊医师的书写要求，规定就诊患者不论开具药物或是复查化验等，均记录到患者的门诊病历中，规范医生的诊疗行为，减少医患纠纷出现的可能性。

3.7 加速便民门诊向全科新模式发展进一步实现便民门诊向全科新模式方向发展。如果将“全科门诊+门诊联合会诊中心”组合成一种门诊发展的新模式，将来会是一种全新的医学模式[6]。便民门诊向全科综合门诊新模式发展是一个理想的目标，提供更高效、更完善、更具人性化的门诊医疗服务，可以有效地解决患者多次挂号、多次排队候诊、多次往返的问题，提高患者诊疗效率，大力推进发挥医院门诊业务的正向作用。