盐酸氢吗啡酮滴鼻复合丙泊酚在无痛人流超前镇痛中的应用研究

李长松，陈 鲁，孙灿林

（1.泰州市人民医院；2.泰州职业技术学院，江苏 泰州 225300）

无痛人流技术是当前各级医院广泛开展的一种妇科门诊短小手术，麻醉方式多采用静脉全身麻醉为主，其用药种类多样，但大多数以丙泊酚诱导为主。虽丙泊酚具有起效迅速，恢复快等优点，但其围术期存在着循环波动大，术后疼痛及恶心呕吐（PONV）等不良反应。因此临床上一直在探索最佳的丙泊酚与其他用药配伍方法[1]，用于无痛人流等门诊手术麻醉。超前镇痛是在手术等伤害刺激出现前予以镇痛，以达到抑制中枢神经系统敏感化，缓解应激反应，提高患者术后的舒适度，降低围术期的不良反应的效果[2]。本研究拟采用盐酸氢吗啡酮滴鼻复合丙泊酚用于无痛人流手术的超前镇痛，探索其安全性和可行性，为临床麻醉提供一种可行用药方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经过了院伦理委员会审批，与患者及家属交代相关麻醉过程、方法及可能麻醉风险，并签订了知情同意书。选取2017年1月至2017年10月于我院18～35岁妇科拟行无痛人工流产术的早期妊娠门诊患者120例，ASAⅠ～Ⅱ级，23.9kg/m2≥BIM≥18.4kg/m2，怀孕 6周～8周。排除：重要脏器疾病史、心律失常及阿片类药物过敏史，近期存在上呼吸道感染病史等。对三组资料采用随机数字表法：对照组（A组）、氢吗啡酮静脉组（Qi组）和氢吗啡酮滴鼻组（Qd组），每组40例。

1.2 麻醉方法 所有患者术前8 h以上禁食水准备，无其他术前用药。各组患者麻醉前给予经鼻导管吸氧（流量5L/min），A组静脉开放15min后，单纯静脉丙泊酚（批号：16LG8017，北京费森尤斯卡比医药有限公司）麻醉；Qd组静脉开放后，用氢吗啡酮（批号：1170101，人福药业）10.0 μg/kg+0.9%生理盐水稀释到2ml，滴鼻15min后复合静脉丙泊酚麻醉；Qi组静脉开放后，用0.9%生理盐水稀释氢吗啡酮（批号：1170101，人福药业）(10.0 μg/kg)到2ml缓慢静脉推注,用药后15min复合静脉丙泊酚麻醉。3组患者在正式丙泊酚麻醉诱导前完成体位摆放，手术区消毒铺单等术前准备，准备充分后每组均丙泊酚（批号：16LG8017，北京费森尤斯卡比医药有限公司）（1.0～2.0mg/k）缓慢诱导静脉注射，为减轻静脉注射痛，其速度控制在30～60s，待其意识消失，呼之不应，无体动反应后开始手术，术中根据患者对手术刺激的反应分次追加丙泊酚(20～30 mg/次)。当术中出现呼吸抑制时托下颌或面罩吸氧；出现严重的心血管不良反应，给予相应的心血管活性药物处理；术后出现严重的宫缩痛及PONV，给予双氯酚钠注射液和昂丹司琼等对症处理。全部手术患者均在PACU休息观察30～90min，无异常后离院。患者离院标准：清醒、平稳、无相关的并发症（如恶心、呕吐、呼吸抑制及眩晕等）。

1.3 观察指标 记录每组：（1）丙泊酚用药总量；（2）术后宫缩痛VAS评分；（3）苏醒时间，即停止麻醉用药到首次唤醒睁眼时间；（4）麻醉效果分级，即术中无体动，宫颈松弛为优（2分）；术中有轻微体动，但对手术无影响，可勉强通过宫腔刮匙的宫颈松弛度为良（1分）；术中体动明显，宫颈紧缩，严重影响手术，需追加丙泊酚者为差（0分）[3]；（5）妇科医生对麻醉满意度的评分，即满意（2分）：苏醒快，术中体动极少或无，宫颈松弛好，不影响手术；一般（1分）：苏醒时间一般，术中有体动，宫颈松弛一般，稍影响手术；不满意（0分）：苏醒时间长，术中体动较多，宫颈松弛欠佳，影响手术。[4]（6）围术期不良反应发生情况：PONV、呼吸抑制及心血管不良反应（如严重的低血压、心律失常和心动过缓等）。

1.4 统计方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，用（±S）表示计量资料，采用LSD方法进行多重比较的方差分析；采用R×C卡方检验计数资料，取Pearson卡方值，P＜0.05为差异有统计学意义；计数资料在同一个数据集内检验3个独立假设检验时，对P值进行BONFERRONI校正，若P＜0.0167，则差异存在统计意义，若 1＜T＜5 时，采用连续校正法。

2 结果

2.1 各组在年龄、体重、身高、BIM等方面差异不明显，无统计学意义（P＞0.05），Qd组和Qi组两组的手术时间明显短于A组P＜0.05（表1）。

表1 两组患者一般情况各指标的比较（=40）

表1 两组患者一般情况各指标的比较（=40）

注：组间比较，与A比较*P＜0.05

?

2.2 麻醉情况比较 Qd组较A组各项观察指标存在差异，都明显优于A组P＜0.05；Qi组在麻醉满意度的评分、麻醉效果评分、术后宫缩痛评分和丙泊酚的用量方面明显优于A组（P＜0.05），与Qd组比较无明显差异（P＞0.05）；但Qd组在麻醉苏醒时间方面比较，三组中最短，明显快于Qi组和A组（P＜0.05），Qi组与A组比较，差异不明显（P＞0.05）（见表2）。

表2 麻醉情况比较

2.3 麻醉并发症的比较 Qd组PONV（1例，2.5%），发生例数明显少于Qi组和A组（P＜0.0167）；Qd组心血管不良反应（2例，5.0%），发生例数明显少于A组（P＜0.0167），与Qi组比较，虽少于Qi组，但差异不明显（P=0.356＞0.0167）；术中呼吸抑制的发生例数（2例，5.0%），明显少于A组（P＜0.0167），与Qi组比较，差异不明显（P=0.023＞0.0167）（见表3）。

表3 麻醉并发症的比较

3 讨论

丙泊酚因其起效和消退快速，镇静充分等优点，一直作为传统的无痛人流技术麻醉一线用药，但其镇痛作用微弱，镇痛不全是多数患者术中或术后普遍存在的情况，甚至有些患者对术后强烈的宫缩痛无法耐受[5]。首先，麻醉医师为使患者术中达到充分的麻醉效果，往往会追加丙泊酚的用量或其他麻醉用药，以加深麻醉深度，这又大大增加了围术期呼吸抑制、循环巨大波动等一系列麻醉并发症的可能性，从而增加了麻醉的危险系数[1]。其次，因丙泊酚注射液中含聚氧乙烯蓖麻油可引发过敏反应和注射疼痛，尽管中长链丙泊酚，溶解性好，能有效地减轻注射疼痛[6]，但因患者个体差异，对痛觉的耐受程度不同，加之注射速度的快慢，个别患者仍存在明显的注射痛，甚至有些患者无法耐受，从而出现强烈的循环波动，或围术期剧烈的体动反应，从而导致围术期麻醉管理难度加大，影响手术进度[7]。而超前镇痛能够有效减轻或消除、预防疼痛出现，进而减轻因疼痛导致的神经－内分泌应激反应，减少并发症发生，加快术后康复[8]。尽管临床上有大量的相关方面研究和探讨，但总的研究方向多倾向于“丙泊酚+X”的模式。本研究采用“丙泊酚+氢吗啡酮滴鼻”模式，探寻更适合无痛人流手术的麻醉方法及用药。

作为一种新型的半合成的阿片类镇痛药物，氢吗啡酮（hydromorphone，HM）主要通过μ-阿片受体发挥作用，对κ-阿片受体激动效能较弱，镇痛效能约为吗啡的5～8倍[9]，其主要特点为：起效快、镇痛强、无活性的代谢产物、不良反应少等。用药途径多样，口服，胃肠外（静脉注射、肌注、皮下注射等）以及椎管内给药均可[10]。由于其脂溶性比吗啡高10倍[11]，可被局部组织吸收，因此通过滴鼻给药，鼻粘膜吸收入体循环，理论上可以达到足够的生物利用度，从而达到我们所期望的镇痛效果。

本实验结果提示，Qd组和Qi组两组相对A组镇痛完全，麻醉效果明确，较少的丙泊酚用量，并发症的发生率明显降低，说明氢吗啡酮滴鼻和静脉使用一样，同样能够达到预期的麻醉镇痛效果。Qd组和Qi组两组间的比较，我们发现氢吗啡酮滴鼻组（Qd组）苏醒更快，并发症更少，尤其PONV的发生率明显减少（P＜0.0167）。尽管氢吗啡酮是通过肝脏中的葡萄糖醛酸代谢，代谢迅速，不产生6-葡萄糖甘酸（6-葡萄糖甘酸（H6G）具有活性，可加重肾损伤），其中35%以H3G的形式随尿液排出[12]，但其实验结果提示给我们，不同的给药方式，对麻醉效果和并发症的发生是有明显差异的。静脉使用氢吗啡酮后，虽然能够快速达到药效浓度，进入峰值，但也增加了丙泊酚的心血管不良反应和延长了镇静时间，同时其自身的阿片类药物不良反应[13]和并发症也随之增加。而氢吗啡酮滴鼻是通过鼻腔粘膜吸收，作用平缓而持久，丙泊酚的协同作用要弱于静脉给药，因此心血管不良反应和并发症的发生情况也随之较少。

综上，盐酸氢吗啡酮滴鼻复合丙泊酚应用于无痛人流超前镇痛，麻醉效果明确，不良反应少，有效降低了丙泊酚平均用量，同时也缩短了患者的平均苏醒时间，安全可行，值得临床推广。