严重低钾血症患者麻醉1例

赵宗贵+李国强+吴永光+刘子娟+杨玉娟

[摘要] 择期手术严重低钾血症患者麻醉，因心律失常等风险通常会取消手术先补钾，但治疗困难的慢性严重低钾血症患者，术前口服氯化钾，术中严密监测经中心静脉微量泵输注高浓度氯化钾是一种有效的麻醉方法。

[关键词] 低钾血症；麻醉；中心静脉；高浓度；补钾

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）35-0142-03

[Abstract] For the patients with severe hypokalemia undergoing anesthesia in selective surgery， due to risks such as arrhythmia， the surgery is usually canceled for potassium supplementation. However， for the patients with chronic severe hypokalemia who are difficult for treatment， the preoperative oral administration of potassium chloride and intraoperative close monitoring of micro-pump infusion of high concentrations of potassium chloride via central veins is an effective anesthetic method.

[Key words] Hypokalemia； Anesthesia； Central vein； High concentration； Potassium supplementation

鉀离子是人体电解质的重要组成部分，在体内的分布与平衡受到多种因素的干扰，它的失衡主要影响神经、肌肉和心脏功能。其中低钾血症是临床常见的电解质紊乱之一，严重低钾血症甚至危及生命，麻醉处理较棘手。我院2017年3月收治1例严重低钾血症报危急值的患者，外科术前口服氯化钾并经外周静脉补钾治疗效果欠佳，现将麻醉处理报道如下。

1 临床资料

患者男性，49岁，心肺功能可，因双侧腹股沟疝于2017年3月5日入院。患者长期低钾并每日口服氯化钾缓释片4.5 g，高钙片2颗，优甲乐2颗， 5年前因甲状腺癌行两次手术治疗，其诉手术期间钾曾低于2.0 mmol/L，患者诉平时感觉手大鱼际肌麻时会口服氯化钾。曾上省级医院术后化疗，但未查清低钾原因，只进行中心静脉置管补钾。

术前甲状腺功能示游离甲状腺素轻微升高（23.97 pmol/L，参考值12～22 pmol/L），抗甲状腺球蛋白抗体升高（693.7 IU/mL，参考值0～115 IU/mL），抗甲状腺过氧化酶抗体升高（40.95 IU/mL，参考值0～34 IU/mL），其余甲状腺功能化验指标正常。3月6日危急值报血钾2.47 mmol/L，钙镁氯降低（钙1.5 mmol/L，镁0.54 mmol/L，氯97.1 mmol/L），ECG示窦性心律，HR 65次/min，电轴重度左偏，3月7日术前积极补钾至2.67 mmol/L并交代患者口服氯化钾缓释片6 g，口服葡萄糖酸钙口服液5支。

2017年3月8日患者入室，行右颈内静脉置管，中心静脉血气分析，钾2.5 mmol/L，腰硬联合麻醉下行双侧腹股沟疝修补术，平面T6-S，中心静脉补钾，每小时1 g，共泵入10%氯化钾 4 g，外周5% GS250 mL+硫酸镁5g静滴，镁补完30 min后NS 100 mL+葡萄糖酸钙5 g缓慢静滴。中心静脉2 g氯化钾泵完后查动脉血气分析示钾仍为2.5 mmol/L。为了便于观察，患者术中完全清醒，补镁时患者诉感觉发烧（体温正常），握手有力，减慢补镁速度症状明显好转。镁补完30 min后补葡萄糖酸钙，滴速偏快时心率会减慢。HR从65次/min降至52次/min，减慢补钙后HR又恢复65次/min。术中生命体征及心电图正常，术后送ICU继续治疗电解质紊乱。

患者到ICU继续补钾，每小时0.8 g氯化钾中心静脉泵入。补硫酸镁5 g，至2017年3月8日晚22点共13 g氯化钾中心静脉泵入完毕后，血气分析示血钾 3.4 mmol/L。继续中心静脉泵氯化钾3 g。但2017年3月9日早晨血钾又很快下降至2.7 mmol/L，应患者及家属要求，患者转回普通病房出院，2017年10月20日随访，患者临床表现及服药情况与疝修补术前相同。

2 讨论

低钾血症可能引起肌肉软弱无力，甚至呼吸困难。低钾血症还可引起心律失常，是心血管和肾脏不良预后的预测因子[1]，增加了麻醉风险，甚至危及生命。但低钾血症究境低到什么程度不宜进行麻醉目前还没有统一的标准。也有学者认为择期手术的患者，血钾浓度低于3.0 mmol/L的患者手术应推迟施行[2]。严重低钾患者麻醉处理一直是个棘手问题[3]。低钾血症患者的临床表现不但取决于低血钾程度，而且还取决于缺钾发生的速度和时间。慢性缺钾患者可达到严重程度而不一定有明显的临床症状[4]。此患者长期每日口服氯化钾缓释片4.5 g，术前仍报低血钾危急值2.47 mmol/L，查看患者握手有力，心电图基本正常。急性缺钾患者临床症状可能较明显，赵龙德等[5]报道，一9岁小儿行腹腔镜阑尾切除术，心率进行性下降至40次/min，予阿托品0.3 mg，心率变化不明显，给肾上腺素5 μg后患儿HR升至80次/min，出现室性早搏二联律，查动脉血气分析，患儿血钾2.67 mmol/L。

对术前不能完全纠正的低血钾症患者麻醉，充分评估麻醉风险，结合手术级别、手术时间，在ECG及多次血气生化检查监测下，根据术前缺钾程度边补钾边手术，备好急救团队仍可安全渡过围手术期。患者行双侧腹股沟疝修补术，手术时间不长，行腰硬联合麻醉（备急救插管），患者清醒便于术中和患者沟通，发现早期潜伏的临床表现。endprint

补镁偏快患者诉有发烧的感觉，及时减慢补镁症状明显好转。镁是维持人体生命活动的必需元素，是细胞内仅次于钾离子的第二大阳离子及人体内第四大阳离子，参与了机体新陈代谢中上百种酶反应，能影响钾、钠、钙离子的细胞内外转移，维持细胞膜的电势，调节神经、肌肉兴奋性，在维持脑、骨骼肌等器官组织功能中有着重要生理作用[6]，快速补镁患者诉脸部有发烧的感觉可能与此有关，患者清醒医患语言沟通能协助医生术中调整补镁速度。低镁血症通过影响细胞内钙离子的流动性，调节心肌细胞阳离子通道活性及心肌收缩力，影响心肌兴奋收缩偶联，与心血管事件发生率明显相关，引起QT 间期延长，发生室性心动过速、尖端扭转型室速，甚至心室颤动。此患者合并低镁血症，补钾同时应注意补镁。

补钙偏快时心率减慢可能因为心肌收缩与心室肌平台期钙离子的内流有关，静脉补钙要注意监测心率，防止心率减慢甚至停搏。此患者5年前因甲状腺癌行两次手术治疗，刘建等[7]对甲状腺术后低钙血症的危险因素进行分析，认为甲状腺术后低钙血症的主要原因是恶性肿瘤、双侧病变、手术时间长、清扫中央组淋巴结等可能引起甲状旁腺血供障碍或其本身破坏。认为甲状腺手术后早期低钙血症多数情况下属于自限性，如无相应症状无需特殊处理。晚期和永久性低钙血症主要是由于甲状旁腺功能减退所致，多有明显的临床症状，应该尽早、足量、合理补充钙剂及维生素D制剂，

补钾不能只根据血清钾多少，要结合低钾原因，ECG改变，目标是纠正细胞内缺钾而不仅是血钾浓度，血钾进入细胞需要10多个小时的时间，有时需要4～6 d，甚至更长的时间，不能操之过急[8]。高浓度静脉补钾要求患者尿量每小时30 mL以上[9]，对严重低钾血症病人深静脉置管微量泵输注高浓度氯化钾安全可靠[10]，高效省时且不增加输液。一般颈内及锁骨下静脉补钾每小时不超过1 g，股静脉每小时不超过1.5 g。但也有学者在严密监测下研究短期内大剂量氯化钾补充，如 10 min内补充1.5 g，1 h内补充 4 g，24 h内补充 40 g等[11]。低钾血症患者术前口服+靜脉补钾副作用小，治疗更安全，此患者术前口服氯化钾缓释片6 g及术中术后深静脉置管补钾生命征平稳安全出院。

低钾血症是由多种不同机制引起的一种临床常见疾病[12]，此患者曾在上级医院化疗未能查清低钾病因，在我院查清低钾原因再做疝修补术不切实际，患者饮食正常，每日口服4.5 g氯化钾缓释片仍报低血钾危急值，可能机体肾或肠排钾过多[13]，但通过此排钾机制确诊慢性低钾血症充满了挑战[14]。长期低钾可能的因素有甲亢合并低钾性周期性麻痹，患者甲状腺癌术后服优甲乐，无甲亢症状，心率65次/min左右，甲状腺功能检验指标示T3、T4基本正常，是否甲亢合并低钾性周期性麻痹有待进一步证实。此病例临床表现为低钾、低钙、低镁，与Gitelman 综合征类似，是一种常染色体隐性遗传性疾病，确诊需要基因诊断[15-16]。

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（收稿日期：2017-09-25）endprint