替诺福韦酯治疗40例恩替卡韦疗效不佳慢性乙型肝炎患者临床分析

丁宁玲+龚婵聪+路文明+朱翔

[摘要] 目的 探讨替诺福韦酯（TDF）对恩替卡韦（ETV）效果不佳的慢性乙型肝炎（CHB）患者的临床疗效。 方法 采用TDF对40例ETV效果不佳的CHB患者进行挽救治疗，每天300 mg口服，连续48周。分析第12、24、48周时HBV DNA转阴率、病毒学突破率、ALT复常率、HBeAg血清学转换率及不良反应发生率。 结果 基线时点、第12、24、48周HBV DNA转阴率分别为0%、40.0%、72.5%、92.5%（各时间点病毒学突破率均为0），ALT复常率分别为10.0%、37.5%、62.5%、90.0%，两指标各时间点前后比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。另外，第12、24、48周HBeAg血清学转换率分别为0%、6.3%、15.6%。治疗期间，未见明显不良事件。治疗前血肌酐为（79.2±11.2）μmol/L，治疗48周时为（81.5±10.5）μmol/L，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 TDF挽救治疗ETV效果不佳的CHB患者是一种有效、安全的优化治疗方案。

[关键词] 替诺福韦酯；挽救治疗；恩替卡韦；治疗失败；慢性乙型肝炎

[中图分类号] R512.62 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）35-0102-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of tenofovir disoproxil fumarate（TDF） in patients with chronic hepatitis B（CHB） with poor response to entecavir（ETV）. Methods 40 patients with CHB with poor response to ETV were given salvage therapy by TDF. They were orally given 300 mg TDF daily for 48 weeks continuously. Afterwards， HBV DNA negative turning rate， virological breakthrough rate， ALT normalization rate， HBeAg seroconversion rate and incidence of adverse reactions were analyzed at week 12， week 24 and week 48. Results At baseline， the negative turning rates of HBV DNA at week 12， 24 and 48 were 0%， 40.0%， 72.5%， 92.5% respectively（virological breakthrough rates at all time points were 0）， and ALT normalization rates were 10.0%， 37.5%， 62.5%， 90.0% respectively. The two indicators were compared before and after each time point， and the differences were statistically significant（P<0.05）. In addition， HBeAg seroconversion rates at week 12， 24， and 48 were 0%， 6.3% and 15.6% respectively. During the treatment， there were no significant adverse events. The serum creatinine was（79.2±11.2） μmol/L before treatment， and was（81.5±10.5） μmol/L at week 48. The difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion TDF salvage therapy is an effective and safe optimized treatment protocol for CHB patients with poor response to ETV.

[Key words] Tenofovir disoproxil fumarate（TDF）； Salvage therapy； Entecavir（ETV）； Treatment failure； Chronic hepatitis B

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是嚴重危害广大人民健康的传染性疾病，抗乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）治疗能有效减少传染性，改善肝功能，延缓晚期肝病的发生。在目前抗HBV药物中，替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）和恩替卡韦（entecavir，ETV）是一线强效抗病毒药物[1，2]。然而，近年来，随着核苷（酸）类药物种类增多及多种不规范的序贯或联合治疗方案的应用，导致 ETV应答不佳或耐药的患者越来越多。目前，专家共识建议，对于 ETV治疗失败的患者，可换用或加用TDF的治疗方案[3]，由于国内相关报道较少，本文对TDF单用治疗40例ETV疗效不佳患者的情况进行报道和分析。

1资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月～2016年6月苏州市第五人民医院门诊使用TDF治疗ETV经治失败的CHB患者共40例，其中，男25例，女15例，平均年龄（45.5±7.5）岁。治疗前HBV DNA定量为（4.82±1.28）lgIU/mL，其中HBeAg阳性患者32例，转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）为（93.5±26.8）U/L，其中异常36例。所有患者均符合我国《慢性乙型肝炎防治指南2010版》的诊治标准[4]，排除重叠其他病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、肝癌及严重心脑肾等疾病者。这些患者均曾序贯或联合使用过拉米夫定（lamivudine，LAM）、替比夫定（telbivudine，LDT）、阿德福韦酯（adefovir，ADV）和ETV，部分患者曾自行减量、短期停药或间断服药。这些ETV治疗后仍应答不佳的患者包括原发性治疗失败和病毒学突破的患者，原发性治疗失败指在患者依从性良好的情况下，用药6个月后，患者血清HBV DNA下降<2 lgIU/mL，病毒学突破指在不改变抗病毒治疗药物下，复查HBV DNA水平较治疗中最低点上升1 lgIU/mL。endprint

1.2治疗方法

所有患者自行购买并使用TDF（葛兰素史克公司生产，国药准字 H20130589），方法为每次300 mg，每天1次口服，疗程48周。

1.3观察指标及检测方法

所有患者均在服药前及服药后第12、24、48周行HBV DNA定量、HBV标志物、肝肾功能、肌酸激酶、血磷血钙等生化指标测定。其中，血清HBV DNA采用美国罗氏Roche lightcycle480仪，运用实时荧光定量PCR法检测，小于500 IU/mL为阴性，最低检测值300 IU/mL。HBV乙肝标志物采用美国雅培I-2000全自动免疫分析仪，采用酶联免疫法（ELISA）检测，HBeAg转阴指HBeAg阴性，HBeAg血清学转换指HBeAg阴性及抗-HBe阳性。血生化指标采用日立7600全自动生化分析仪检测，ALT复常的标准指血清ALT恢复至40 U/L以下。

1.4 统计学方法

使用SPSS17.0软件进行统计学处理。计数资料以百分比表示，采用χ2检验；计量资料以（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TDF治疗后HBV DNA转阴及病毒学突破情况

40例患者治疗基线时点、第12、24、48周HBV DNA 转阴率分别是0%（0/40）、40.0%（16/40）、72.5%（29/40）、92.5%（37/40），各时间点前后HBV DNA转阴率比较，差异均有统计学意义（χ2值分别为20.00、8.59、5.54，P均<0.05）。所有患者治疗各时间点病毒学突破率均为0。

2.2 TDF治疗后ALT复常情况

40例患者治疗前ALT[异常率90.0%（36/40）]平均值为（93.5±26.8）U/L，第48周平均值为（30.8±10.2）U/L，治疗前后差异有统计学意义（t=13.84，P<0.01）。治疗基线时点、第12、24、48周ALT复常率分别为10.0%（4/40）、37.5%（15/40）、62.5%（25/40）、90.0%（36/40），各时间点前后ALT复常率比较，差异均有统计学意义（χ2值分别为8.35、5.00、8.35，P均<0.05）。

2.3 TDF治疗后HBeAg转阴及血清学转换情况

40例患者中HBeAg阳性患者32例。第12、24、48周HBeAg转阴率为0%（0/32）、12.5%（4/32）、21.9%（7/32），血清学转换率为0%（0/32）、6.3%（2/32）、15.6%（5/32）。

2.4 TDF治疗48周药物不良反应情况

40例患者服用 TDF期间耐受性良好，无明显恶心呕吐发生。未发生肾功能损害、肌肉酸痛、肌无力等。未见血钙、血磷等显著变化。其中，血肌酐治疗前为（79.2±11.2）μmol/L，治疗48周时为（81.5±10.5）μmol/L，差异无统计学意义（t=0.95，P>0.05）。

3讨论

抗病毒治疗是HBV治疗中的重要环节。ETV是国内外最新指南推荐的一线强效抗病毒药物，拉米夫定（LAM）、替比夫定（LDT）和阿德福韦酯（ADV）由于抑制病毒能力弱、耐药突变发生率高而不推荐一线使用，然而，由于其上市时间早、价格低，目前临床使用仍相当普遍，其不规范的序贯或联合治疗，或者部分患者曾自行减量、停药或间断服药等行为，导致作为挽救方案的ETV应答不佳或耐药[5]、肝炎再发和进展，甚至肝衰竭。

目前认为，ETV初治的耐药模式为rtM204V/I+rtL180M+rtI169、rtT184、rtS202或rtM250任意1个或多个位点突变，3个突变同时发生可导致ETV 耐药[1]。交叉耐药可降低药物的耐药基因屏障，rtM204V/I可引起L型核苷（酸）类似物（NAs）如LAM或LDT耐药，进一步促进D型环戊烷（烯）类药物ETV耐药，LAM或LDT耐药患者仅需再出现1个位点突变即可对ETV耐药[6]。有研究证明，已发生LAM或LDT耐药患者，用ETV治疗5年，耐药发生率高达51%[7]。另外，作为LAM+ADV耐药HBV感染挽救性治疗方案，早期ETV单独应用较为广泛，但长期治疗并未获得满意的临床疗效，原因可能是LAM+ADV双重耐药突变株中预存rtM204V/I突变位点，继而导致ETV耐药的发生[8]。近期有文献报道，LAM和ADV序贯治疗，导致从未接受过 ETV治疗的患者中也检出了LAM+ADV+ETV耐药突变，提示ETV作为LAM+ADV耐药挽救性治疗用药需慎重考虑[9]。

耐药的发生及HBV的持续复制是肝硬化、终末期肝病和肝癌发生的危险因素。目前，专家共识均认为，使用强效、没有交叉耐药的抗病毒药TDF 是ETV耐药后挽救治疗的原则[10]。TDF是核苷酸类似物，是HBV聚合酶的强效抑制剂，而ETV是核苷类似物，两者分属不同种类，无交叉耐药。TDF口服后很快水解为替诺福韦，在细胞内被磷酸化为具有活性的产物替诺福韦二磷酸，與5'-三磷酸脱氧腺苷酸竞争，进入病毒DNA链中，由于缺乏3'-OH基团导致DNA链延长受阻，从而阻断病毒的复制[11]。TDF具有高效性，可使HBeAg阳性或阴性的HBV患者迅速获得完全病毒学应答和肝功能复常，同时也具有高耐药屏障，在5年以上的长期治疗过程中尚未检测到TDF相关耐药基因出现[12]，且耐受性和安全性良好，因此，2014年，TDF 被我国药监局批准用于CHB患者抗病毒治疗。

本研究选择 TDF挽救治疗ETV经治失败的HBV患者，定期随访48周，结果发现，基线时点、第12、24、48周HBV DNA 转阴率分别是0%、40.0%、72.5%、92.5%，各时间点前后HBV DNA转阴率比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。所有患者治疗各时间点病毒学突破率均为0。而第12、24、48周HBeAg血清学转换率为0%、6.3%、15.6%。对此，李艳乐等[13]研究指出，TDF对不同形式的 ETV耐药株均有较强的抑制作用。Lim YS等[14]对90例ETV 耐药患者换用 TDF治疗48周，病毒学应答率达81%，且无病毒学突破和新发耐药。Pan CQ等[15]对14例ETV经治疗应答不佳的患者换用TDF治疗，中位治疗时间30周，均达到完全病毒学抑制，治疗50周的中位随访时间没有发现病毒学突破。另外，TDF治疗基线时点、第12、24、48周ALT复常率分别为10.0%、37.5%、62.5%、90.0%，各时间点前后ALT复常率比较，差异均有统计学意义（P<0.05），与国内外研究[16，17]相似。至于药物不良反应，所有患者服用 TDF期间耐受性良好，未发生明显肾功能损害、肌病等情况，未见明显骨密度、血磷变化，与国外报道类似[18]，表明TDF药物安全性高。endprint

综上所述，TDF对于ETV应答不佳或耐药的 HBV患者，能有效抑制HBV DNA复制，取得良好的病毒学及生化学应答，是一种有效安全的补救治疗方案。今后，还需进一步积累多中心、大样本及长时间的随访资料，为临床提供优选方案。

[参考文献]

[1] European Association for the study of the Liver. EASL clinical practice guidelines：Management of chronic hepatitis B virus infection[J].J Hepatol，2012，57（1）：167-185.

[2] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）[J].肝脏，2015， 20（12）：915-932.

[3] 参加乙型肝炎耐药讨论会专家. 核苷和核苷酸药物治疗慢性乙型肝炎的耐药及其管理[J].肝脏，2013，18（1）：1-10.

[4] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）[J].肝脏，2010，15（1）：1-16.

[5] 庄辉，翁心华. 核苷和核苷酸药物治疗慢性乙型肝炎的耐药及其管理[J].中华肝脏病杂志，2013，21（1）：15-22.

[6] 恩替卡韦临床应用专家委员会. 恩替卡韦临床应用专家共识：2015年更新[J].中国肝脏病杂志（电子版），2015，7（2）：19-25.

[7] 周晶，黄建荣. 替诺福韦酯治疗其他核苷类似物耐药慢性乙型肝炎的研究进展[J]. 国际流行病学传染病学杂志，2016，43（4）：267-269.

[8] 周怡，刘妍，徐东平，等. 多重耐药HBV感染特点及挽救治疗策略[J]. 传染病信息，2017，30（2）：109-114.

[9] Yang S，Xing H，Wang Q，et al. Denovo enteccaxir+adefovirdipivoxil+lamivudine triple-resistance mutations resulying from sequential therapy with adefovir dipivoxil，and lamivudine[J/OL].Ann Clin Microbiol Antimicrob，2016，15：24.

[10] 替诺福韦酯治疗慢性HBV感染临床应用专家委员会. 替诺福韦酯治疗慢性HBV感染临床应用专家共识[J]. 中华实验和临床感染病杂志（电子版），2015，9（1）：120-125.

[11] Hu CY，Liu YM，Liu Y，et al. Pharmacokinetics and tolerability of tenofovir disoproxil fumarate 300 mg one daily：An open-label，single and multiple-dose study in healthy chinese subjects[J]. Clin Ther，2013，35（12）：1884-1889.

[12] Marcellin P，Gane EJ，Tsai N，et al. Seven years of treatment with tenofovir DF for chronic hepatitis B virus infection is safe and well tolerated and associated with sustained viroloogical，biochemical and serological responses with no detectable resistance[J]. Hepatology，2013， 58：649.

[13] 李艳乐，刘妍，许智慧，等. 各种恩替卡韦耐药 HBV株鉴定及替诺福韦酯对其抑制力分析[J]. 传染病信息，2013，26（2）：96-99.

[14] Lim YS，Byun KS，Yoo BC，et al. Tenofovir monotherapy versus tenofovir and entecavir combination therapy in patients with entecavir-resistant chronic hepatitis B with multiple drug failure：Results of a randomised trial[J]. Gut，2016，65（5）：852-860.

[15] Pan CQ，Hu KQ，Yu AS，et al. Response to tenofovir monotherapy in chronic hepatitis B patients with prior suboptimal response to enticavir[J]. J Viral Hepat，2012， 19（3）：213-219.

[16] Lee CI，Kwon SY，Kim JH，et al. Efficacy and safety of tenofovir-based rescue therapy for chronic hepatitis B patients with previous nucleoside treatment failure[J]. Gut Liver，2014，8（1）：64-69.

[17] 葛瑛，李德明，范韞明，等. 替诺福韦酯对抗病毒治疗病毒学应答不佳的慢性乙型肝炎患者疗效[J]. 中华内科杂志，2014，53（9）：697-700.

[18] Langness JA，Hindman JT，Johnson SC，et al. The frequency of adjusted renal dosing of tenofovir DF and its effects on patient outcomes[J]. J Pharm Pract，2013，26（4）：397-400.

（收稿日期：2017-10-20）endprint