超声观察胎儿产前及产后心脏横纹肌瘤的变化

张晓娇

韩 冰 HAN Bing

蔡爱露 CAI Ailu

胎儿心脏肿瘤罕见，其中大多数为横纹肌瘤，是心脏原发良性肿瘤。肿瘤的大小、解剖学部位及心脏血流动力学变化均影响胎儿预后，当较大的肿瘤导致胎儿血流动力学障碍时，会继发心力衰竭、胎儿水肿、心律失常等[1]。心脏横纹肌瘤通常在中孕晚期发现，在妊娠晚期或产后停止生长或体积缩小，而多发或大的肿瘤在妊娠30～36周有宫内增长的趋势[2]。本研究对11例胎儿横纹肌瘤进行分析，检测肿瘤产前及产后变化情况，旨在为产前咨询和预后评估提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2014年1月—2016年1月在中国医科大学附属盛京医院诊断为横纹肌瘤的胎儿11例，孕妇年龄24～38岁，平均（29.9±3.9）岁；初次发现孕周22～35周，平均（29.5±3.6）周。孕妇均为单胎妊娠，无妊娠高血压、妊娠糖尿病等妊娠疾病，排除腹壁较厚、图像质量显示欠佳者。检查前告知孕妇检查的安全性，孕妇及家属均知情同意。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3～5 MHz，二维灰阶扫查胎儿四腔心、左右心室流出道等多个切面，发现心脏占位性病变时观察肿瘤大小、数量、形态、部位等，彩色多普勒评估血流动力学改变，并询问孕妇有无横纹肌瘤家族史。诊断本病后，每隔3周复查肿瘤变化情况。患儿于出生后6个月内复查肿瘤变化，采用Philips iE33，探头频率3～5 MHz，二维灰阶扫查，与产前肿瘤数量及大小进行对比。随访过程中，肿瘤数量增加或体积变大为增长趋势，肿瘤数量减少或体积变小为消退趋势。

1.3 诊断标准 根据肿瘤数量分为肿瘤单发组和肿瘤多发组，横纹肌瘤的超声表现为突入心腔内的近似心肌或稍强的回声，呈圆形或椭圆形，边界清晰，形态规整，无包膜。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，组间横纹肌瘤数量与本病变化趋势比较采用Fisher确切概率法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 横纹肌瘤大小及部位 11例横纹肌瘤中，多发6例，单发5例，肿瘤最小2.1 mm×2.0 mm，肿瘤最大28.3 mm×23.1 mm。位于左心室3例，右心室2例，左心室及右心室2例，左心室、右心室及室间隔2例，左心房1例，右心房1例。

2.2 横纹肌瘤宫内变化情况 对11例胎儿进行宫内随访，每隔3周检测肿瘤大小及数量在宫内演变情况。肿瘤多发组6例，其中5例肿瘤增长（图1），1例肿瘤未变；肿瘤单发组5例，5例肿瘤均未变。两组胎儿产前变化趋势比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图1 孕29周，胎儿多发横纹肌瘤，较大肿瘤位于右心室（箭，A）；孕32周复查，胎儿肿瘤数量增多（箭，B）；LA：左心房；RA：右心房；LV：左心室；RA：右心室

2.3 随访结果 对11例患儿随访至出生后6个月，与产前肿瘤大小进行对比，肿瘤多发组中，2例肿瘤消退（图 2），4例肿瘤未变；肿瘤单发组中，2例肿瘤消退，3例肿瘤未变，两组患儿产后6个月内差异无统计学意义（P＞0.05）。

图2 孕28周，胎儿多发横纹肌瘤，较大肿瘤位于左心室，大小10.1 mm×8.2 mm（箭，A）；出生后15 d复查，较大肿瘤位于左心室，大小15.1 mm×10.0 mm（箭，B）；出生后4个月复查，较大肿瘤位于左心室，大小8.1 mm×6.1 mm，肿瘤体积明显变小（箭，C）；LA：左心房；RA：右心房；LV：左心室；RA：右心室

3 讨论

横纹肌瘤是婴幼儿时期最常见的原发性良性心脏肿瘤，约占胎儿心脏原发肿瘤的60%，其致病基因是位于9q34的TSC-1和位于16p13的TSC-2[3-4]。既往发现和诊断心脏横纹肌瘤多在出生后，超声技术的迅速发展使得产前诊断本病成为可能。超声具有无创、安全、可动态观察等优势，可对横纹肌瘤的部位、大小、数量及血流动力学改变进行检测，是产前发现横纹肌瘤的可靠方法。本病可发生于心脏任何部位，以左心室、右心室及室间隔常见，超声表现为均质实性强回声团，呈圆形或椭圆形，与正常心肌分界清楚，无包膜，无蒂，多发常见，肿瘤较小时无血流动力学改变，肿瘤较大时可阻塞流入道或流出道，彩色多普勒可探及缤纷血流信号，频谱多普勒测量血流速度明显增高。其他可发生于心脏的肿瘤还包括纤维瘤、黏液瘤、畸胎瘤、血管瘤等。心脏纤维瘤超声表现为圆形，单发，强回声团块，向心肌内生长，常伴有钙化，可持续生长；心脏黏液瘤超声表现为带蒂肿瘤，呈椭圆形，形态规整，一般为等回声或较强回声，内部可见液化或钙化，多数附着于房间隔卵圆孔处；心脏畸胎瘤超声表现为圆形或类圆形无回声，可见脂液分层，实性部分回声不均匀，常好发于心包腔内；心脏血管瘤超声表现为混合回声，液性伴钙化，常位于右心房，随心脏周期运动有明显变形。

横纹肌瘤与结节性硬化症（tuberous sclerosis，TSC）关系密切，60%～80%的TSC患者可有横纹肌瘤，多发的横纹肌瘤几乎均有TSC，单发者不确定[5]。TSC是常染色体显性遗传的神经皮肤综合征，临床特征三联征为：癫痫、智力低下、面部血管纤维瘤，可累及脑、皮肤、心脏、肾脏等多个系统，预后差，胎儿及新生儿多发横纹肌瘤常为TSC的最早表现。但是超声难以鉴别单纯横纹肌瘤和TSC横纹肌瘤，两者的预后有很大不同，对于高度怀疑TSC的胎儿MRI可观察到超声不易识别的结节性硬化改变，但TSC脑部结节通常在婴儿期以后才表现出来，因此MRI结果阴性并不能排除TSC的可能，有文献报道超声联合TSC基因检测可明确诊断[6]。但由于产前条件及费用等所限，TSC基因检测尚未广泛应用。

既往研究认为，胎儿18～22周是筛查胎儿心脏畸形的最佳时期，但是胎儿心脏横纹肌瘤发现较晚，部分到孕晚期甚至分娩后才能发现[7]。本组11例横纹肌瘤患儿中，9例于孕晚期发现，与文献报道一致，表明孕晚期对胎儿心脏的检查也十分重要。当首次发现胎儿心脏横纹肌瘤后，要进行追踪随访，因为本病在妊娠中期及妊娠晚期有增长趋势，32周以后生长缓慢，小的肿瘤相对稳定，肿瘤多发者或体积大者会导致横纹肌瘤在宫内生长。肿瘤的生长可能受妊娠期间激素影响，而不同个体肿瘤增长速度可能与遗传差异有关[2]。Bejiqi等[8]随访了12例胎儿心脏横纹肌瘤的产前变化，所有横纹肌瘤在产前均出现增长趋势，其中9例为多发，3例单发者中2例肿瘤直径＞20 mm。本研究中5例横纹肌瘤产前出现增长趋势，均为多发者，提示多发横纹肌瘤比单发横纹肌瘤更容易增长，故产前观察本病变化趋势尤为重要。

既往研究发现，80%的横纹肌瘤在婴幼儿时期会完全消失[9]，这种情况可能与妊娠期间激素水平有关，产前由于激素刺激导致肿瘤生长，产后由于激素刺激消失导致肿瘤消退。栾姝蓉等[10]研究发现，肿瘤变小或消失与病理基础有关，横纹肌瘤的肿瘤细胞不是真正的肿瘤细胞，而是富含糖原的异型心肌细胞，大部分细胞质发生空泡化变性，细胞的凋亡和变性使肿瘤细胞不能随心腔增长而分化，使得肿瘤在婴幼儿时期会消失。郑海艳等[4]报道小的单发肿瘤在排除TSC三联征后，横纹肌瘤常在2岁之前自行消失。Chao等[11]随访了77例横纹肌瘤患儿出生后的肿瘤变化，其中49例出现消退趋势。本研究中，所有患儿随访至出生后6个月，仅4例出现肿瘤消退，7例无明显改变，可能与随访时间较短有关。

胎儿横纹肌瘤的预后仍有争议，尽管横纹肌瘤为良性肿瘤，但常影响心功能且多合并TSC，影响预后最重要的因素是TSC，因此大多数学者主张发现心脏多发横纹肌瘤时应终止妊娠。也有学者认为，横纹肌瘤有自发消退的趋势，因此对于未引起压迫或梗阻症状、心律失常、心力衰竭等严重并发症的胎儿，仅需要定期随访，大多数采取保守治疗。既往研究显示，当肿瘤单发且较小、无血流动力学变化、且无支持诊断TSC证据时可考虑继续妊娠；对于肿瘤多发且较大者，应考虑合并TSC的高风险[10]。既往Meta分析显示，对于横纹肌瘤胎儿，肿瘤直径＞20 mm、胎儿心律失常、胎儿水肿者多预后不良，肿瘤直径＞40 mm者甚至可造成宫内或出生后死亡[10]。本研究中，仅1例肿瘤直径＞20 mm，但无明显TSC家族史及横纹肌瘤严重并发症，其余10例均无上述预后不良因素，因此所有孕妇选择继续妊娠。本研究认为，孕妇合并胎儿心脏横纹肌瘤时应去有产前诊断资质的医院做产前诊断，为孕妇产前咨询和预后评估做出更准确的判断，以避免预后不良的TSC患儿出生。对于产前肿瘤增长者，应该谨慎考虑是否继续妊娠；对于产前肿瘤稳定甚至消退者，可继续随访观察，产后肿瘤有消退甚至消失的可能。

总之，超声心动图是产前发现横纹肌瘤、随访并评价本病预后的首选方法，横纹肌瘤在产前有自发增长的趋势，多发者增长可能性更大，产后6个月内肿瘤相对稳定，部分有消退的可能，多发者和单发者无明显差异。对于产前诊断为胎儿心脏横纹肌瘤的孕妇，在排除TSC家族史和横纹肌瘤预后不良因素后，孕妇可考虑继续妊娠观察病灶的变化。但由于本研究病例少，随访时间较短，还需今后进一步研究。

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