核素心血池显像评价心脏再同步化治疗后右心室的急性反应

陈 雨

张喜文 ZHANG Xiwen

徐海燕 XU Haiyan

谷 阳 GU Yang

马树人 MA Shuren

近年来慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的非药物治疗，尤其是心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）逐渐受到关注。既往研究表明，CRT可以改善左心室功能和左心室不同步性[1-4]，然而CRT对右心室功能及不同步性的影响目前国内系统研究较少。门控核素心血池显像（equilibrium radionuclide angiography，ERNA），是评价右心室不同步性的无创性方法[5]。本研究采用ERNA研究CRT术前、术后右心室功能以及右心室不同步性的变化情况，以判断ERNA是否能有效检测右心室功能，以及CRT治疗后急性期能否改善右心室功能及不同步性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2010年5月—2017年5月淮安市第一人民医院心内科收治的24例CHF患者行CRT植入术（CRT组），其中男14例，女10例；年龄49～75岁，平均（62.42±9.73）岁。CRT植入标准：①纽约心功能分级III～IV级；②左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤35%；③窦性心律；④左束支传导阻滞；⑤QRS≥120 ms；⑥经过标准和优化的药物治疗3～6个月仍持续有症状。所有患者在术前、术后48 h内行ERNA检查右心室功能、右心室不同步化指标及LVEF、左心室容积参数。选取同期20例健康志愿者为对照组，其中男11例，女9例；年龄51～69岁，平均（61.72±7.78）岁。CRT组与对照组年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05）。所有受检者均签署知情同意书，且本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法 采用GE Infinia Hawkeye-2型SPECT进行检查。先静脉注射亚锡焦磷酸钠20 μg/kg，20～25 min后，静脉注射99Tcm洗脱液740～925 MBq，10 min后进行图像采集。分别取前后位，左前斜45°，必要时根据不同患者的心室情况转动探头寻找最佳体位，进行心电门电路信号采集，采集矩阵64×64，每个心动周期内采集32帧，采集时间10 min。

1.3 图像分析 采用GE XT-ERNA软件自动和手动相结合分析右心室功能及不同步参数。XT-ERNA软件系统操作、右心室中心的确定和右心室感兴趣区（ROI）的勾画均由核医学科专业的副主任医师完成。手动和自动相结合的方法确定右心室舒张末期（黄线内）和收缩末期（红线内）ROI（图1）。获得右心室容积曲线图，系统自动获得右心室射血分数（right ventricular ejection fraction，RVEF）。自动获得右心室位相角平均数、右心室相角程（right ventricula phase shift，RVPS）、右心室峰相位标准差（right ventricular phase standard deviation，RVPSD），并计算RVPS、RVPSD与R-R间期标准化以后的值（%）。使用GE Xeleris-3 EF分析软件，进行左心室容积参数及LVEF分析，获得LVEF和左心室收缩末期容积（left ventricular end-systolic volume，LVESV）。CRT植入术后，LVESV减少≥15%，定义为急性反应组[6]，反之定义为无反应组。

图1 女，50岁，健康志愿者。选定右心室中心屏幕的舒张末帧过滤图（A）、振幅图（B）、相位图（C）；确定右心室ROI屏幕的舒张末帧过滤图（D）、振幅图（E）、相位图（F），黄线区域为舒张末期右心室ROI，红线区域为收缩末期右心室ROI

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

两组均顺利完成ERNA检查，无明显并发症发生，获得ERNA的图像质量清晰，适合行数据分析。对照组的相位图显示颜色相对均匀，直方图相对高、窄；CHF患者的右侧相位图显示颜色相对不均匀，出现多种颜色，直方图相对矮、宽（图2）。CRT植入术后，15例患者的LVESV减少≥15%，为急性反应组，其他为无反应组。

2.1 CRT术右心室各参数变化 CHF术后RVEF较术前 增 加（P＜0.05），RVPS和 RVPSD 较 术 前 减 小（P＜0.05），表明右心室收缩功能和右心室不同步性显著改善；但RVEF和不同步性参数RVPS、RVPSD仍较对照组差（P＜0.05）。见表1。

图2 女，50岁，健康志愿者，右心室的相位分析图和直方图（A）；女，55岁，慢性心力衰竭，右心室的相位分析图和直方图（B）

2.2 CRT急性反应组与无反应组右心室各参数比较CRT急性反应组和无反应组术后RVPS和RVPSD均减小（P＜0.05），RVEF均增加（P＜0.05），表明右心室收缩功能和右心室不同步性均显著改善。CRT急性反应组术前RVEF高于无反应组（P＜0.05），而RVPS和RVPSD小于无反应组（P＜0.05）。见图3。

表1 CRT组和对照组各参数比较（±s，%）

表1 CRT组和对照组各参数比较（±s，%）

注：与对照组比较，#P＜0.05；与术前比较，*P＜0.05

图3 CRT急性反应组与无反应组右心室各参数手术前后的比较（A～C）。两组患者右心室各参数术前与术后差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者各参数术前差异有统计学意义（P＜0.05）

3 讨论

既往研究证实左心室不同步性是CRT的重要应答因素，经过CRT治疗也可以改善患者的左心室功能和左心室结构[1-4]。但是CRT对右心室功能和不同步性是否有作用尚有争议。尽管目前有学者探讨右心室不同步性在预测患者的死亡率和非致命性心脏事件中的作用[7]，但由于右心室结构复杂，普通方法难以测量RVEF，CRT术后是否影响右心室功能意见尚未统一。组织多普勒成像（tissue Doppler imaging，TDI）技术是目前用来评价右心室功能常用的方法之一。Donal等[8]利用TDI技术研究认为CRT术后可以在急性期改善三尖瓣环平面收缩期位移，但是并未研究长期的效果。Bleeker等[9]认为，CRT术后6个月可以改善右心室的内径和大小。但是由于右心室腔室比较复杂，心脏彩色多普勒超声较难对其收缩功能及不同步性进行评价。MRI可以用于测定RVEF值，但是目前与MRI兼容的CRT设备尚未在临床使用，CRT术后无法随访。

ERNA已经广泛用来测量RVEF和右心室不同步性，并且比心脏彩色多普勒超声更精确[10]。Singh等[11]使用ERNA分析软件XT-ERNA分析108例患者的心室运动不同步性，结果发现右心室不同步性的界值右心室平均相角标准差（standard deviation of right ventricula mean phase angle，SD RVmPA）＞ 68.7 ms或者＞33.1°。Vallejo等[12]采用ERNA分析右心室的不同步性，结果SD RVmPA预测右心室不同步性的界值为22°，敏感度为100%，特异度为100%。本研究中，CRT术 后 RVEF较 术 前 增 加（P＜0.05）；RVPS和RVPSD较术前减小（P＜0.05），说明RVEF和右心室不同步性在CRT术后得到改善。这一结果与既往研究采用不同方法测得的结果一致[13-14]。Burri等[15]采用ERNA检测44例扩张型心肌病患者的RVEF 和右心室不同步性，结果发现CRT术后右心室不同步性较术前改善，RVEF也在后续的随访中得到改善。

目前CRT术前右心室功能和不同步性是否影响CRT的术后反应尚未证实。Reynolds等[16]研究表明，右心室病变患者CRT的应答率会降低；Damy等[17]研究表明，右心室不同步性参数是CRT有反应的预测因素；Burri等[15]发现患者有右心室不同步性，CRT的应答率也低。与以上结果相同，在本研究中，急性反应组患者术前RVEF高于无反应组（P＜0.05），而RVPS和RVPSD低于无反应组（P＜0.05），表明急性反应组患者CRT术前右心室功能和不同步性均好于无反应组。

本研究还发现，CRT急性反应组术后RVPS和RVPSD 减小（P＜0.05），RVEF 增加（P＜0.05），提示右心室收缩功能和同步性均显著改善。但是CRT无反应组术后RVPS和RVPSD也减小（P＜0.05），RVEF也增加（P＜0.05），右心室收缩功能和右心室不同步性也得到显著改善。这种现象的具体机制还有待进一步研究。可能是CRT术后无论左心室的结构及临床症状是否改善，右心室的不同步性均得到改善，继而提高右心室的收缩功能。

ERNA测定右心室功能和同步性，一般采用心电图R波作为触发信号，如果患者出现心律不齐，即无法正常进行图像采集。放射性物质在体内红细胞表面标记的不均匀也会影响结果的分析。ERNA 的相位分析均在平面进行图像分析，当邻近部位的相位图像与心室的相位图像重叠时，所确定的心室ROI图像就会掺杂，造成心室的ROI勾画不准确，得到的不同步性参数就会不准确。本研究CRT患者仅24例，仅做了术后48 h内的随访，需增加样本量，后期进一步长期随访。同时本研究仅使用ERNA一种方法，未与心脏彩色多普勒超声、MRI等方法进行对比，需要进一步完善。

总之，RVEF和不同步性参数RVPS和RVPSD是CRT有无反应的预测因素，可能是筛选CRT的重要条件，具有重要临床意义。ERNA是临床上评价右心室功能和不同步性的一种非常有效的检测方法，能够很好地指导CRT治疗。

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