浅谈医疗保险预付费方式下医疗质量风险的控制对策

张 强

(唐山市医疗保险事业局，河北 唐山 063000)

一、医疗保险预付费方式下医疗服务质量风险的表现形式

作为社会福利制度体系的重要组成部分，基本医疗保险制度下医疗服务机构的医疗质量是社会参保人员最为关心的问题之一，也是医疗服务管理永恒的主题。我国医疗保险制度的改革涉及很多方面，其中医疗保险付费方式的改革是最为核心的内容，在控制医疗费用支出和防范医疗质量风险方面具有重要的作用。一般来说，在医疗保险后付费模式下，医疗质量风险的发生主要源于过“多”的医疗服务，而在医疗保险预付费方式下，相对较“少”的医疗服务则也会导致医疗质量风险的发生。首先，医疗保险预付费的方式主要可以采取按人头、按病种和总额预付三种方式，三种不同的预付费方式下，医疗质量的监控重点也不相同，如在按人头预付方式下，应该重点关注的是医疗服务机构减少服务内容和无序转诊患者等问题；按病种预付方式下则应重点防范医疗服务机构的诊断升级和分解住院等问题。在总额预付费方式下监控的重点则应集中在医疗服务提供不足问题的防范方面。总体来看，在按人头和总额预付方式下，医疗机构的行为取向主要体现为过“少”的医疗卫生服务，而在按病种预付费方式下，医疗机构的行为取向则主要表现为过“多”的医疗卫生服务。其次，在医疗质量控制过程中还应理清合理的医疗卫生服务和必要的医疗卫生服务。医疗服务机构在为参保患者提供医疗卫生服务时，“无病也治”的现象即为不必要的医疗卫生服务，这在医疗费用预付方式下是一种常态行为。而不合理的医疗卫生服务则主要表现为“小病大治”和“大病小治”等行为，指的是在医疗服务程度上的不合理。从医疗保险制度改革的基本方向来看，付费方式改革是最为核心的内容之一，通过医疗付费方式的改革实现对医疗机构服务质量的监控，减少不必要的和不合理的医疗卫生服务。

二、医疗保险付费方式下医疗质量风险防控对策

今后医疗保险费用的支付方式将表现为由后付费方式向预付费方式转变的发展趋势。在这种趋势下，医疗保险机构的功能也更多的体现为对医疗质量风险的防控和医疗服务质量的保障方面。

首先，从医疗服务机构的供给方来看，医疗服务质量风险的防控必须要求医疗机构要编制临床路径，即针对具体疾病的标准化的治疗模式和治疗过程。通常情况下，临床路径的编制必须经过专家对疾病的分级、专家确定具体疾病的诊断规程、专家从医疗质量和医疗成本角度对疾病诊疗规程进行评估三个主要环节。临床路径是在医疗费用过度上涨趋势下基于“成本”和“效果”导向的诊疗规程，其科学性和合理性直接影响费用的支出以及医疗服务质量水平，科学有效的临床路径能够有效防范医疗风险以及道德风险，达到保障医疗服务质量和控制医疗费用支出的目的。

其次，从本质上来看，医疗保险的预付费制度就是医疗服务的“打包制价格”。通过对医疗机构的医疗服务制定标准的价格，既能够反映医疗服务的质量水平，同时也能够体现医疗服务质量的高低。通常来说，医疗服务价格越高，则表明医疗机构的医疗服务质量和服务水平越高。通过医疗服务价格高低能够激发参保患者选择高质量医疗服务的需求。医疗保险的预付费标准实质上是对医疗服务质量的一种奖惩机制。医疗供给机构在为患者提供高质量医疗服务的同时，其自身也将从中受益。此外，医疗保险预付费标准也是一种对医疗服务需求的调节机制，从而缓解医疗服务需求较高时医疗机构的供给圧力。医疗保险预付费标准的制定必须充分考虑医疗服务成本的水平及其变动情况，同时还要考虑到人民群众的经济收入情况和负担能力，在保障最广大人民群众都能够享受医疗保险和医疗服务资源的同时，保障医疗服务质量，合理控制医疗服务费用的支出。

最后，医疗保险预付费方式下医疗质量风险的控制应加强医疗服务质量监控体系的建设。医疗服务质量监控在推行基本医疗保险服务过程中是非常必要的。从静态的角度来看，通过按照预设指标采集医疗服务效果的相关信息，对不同质量水平的医疗服务机构实施绩效评估和必要的奖惩。医疗服务质量监控体系的构建一方面必须编制医疗质量指标体系，以此为依据建立医疗服务的信息系统，在此基础上，进一步形成医疗服务效果的奖惩机制。如果从动态的角度来看，则主要包括医疗服务信息采集、医疗服务效果评估以及医疗机构奖惩等三个步骤。

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