病案首页数据质量缺陷的根因分析

病案首页是衡量一家医院的服务质量，服务效率和病人医疗费用的重要资料，是国家进行卫生信息统计的主要来源，是三甲医院参评的重要依据[1]。病案首页规范填写和质量是医疗质控的第一步，直接影响医疗服务监督的公平性和准确性，关系到临床路径的实施，医疗病种付费DRG-S的开展。根因分析法（RCA）是一种回溯性失误分析工具，以一套逻辑的程序分析造成事件或事故的根本原因，也就是说对已发生的不良事件进行科学分析找出系统中的根本原因加以改正，从而达到避免类似事件再发生的目的，是一种科学的管理方法[2]。2012年卫生部医管司对全国的三甲医院实行日常的监管与评价,各个医院病案首页信息实时上传，病案首页填写的规范与否直接影响医院评审和优质医院的评定，重点学科的建设及医疗纠纷的处理，因此规范病案首页的填写是每个临床医生应具备的基本素质。2017年第二季度，我院应用RCA法提高病案首页填写规范取得满意效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 资料来源

我院是闽南金三角地区的一所大型的综合性三级甲等医院，年出院量达10万人次，共分为37个学科，现随机抽取1 000份病历，其中肿瘤内科400份，耳鼻喉头颈外科300份，乳腺外科300份的归档病历进行首页质量检查发现，首页填写质量合格率不到85%，根据《医院质量监测系统》（HQMS）的要求，距离卫生部《三级综合医院评审实施标准细则》还存在很大差距，为提高首页填写质量，我们应用RCA进行项目的持续改进。

1.2 方法

1.2.1 设立质量改进小组 由医院病案管理委员会、质控科、医务科、病案编码员组成病案首页质量质控小组，每月对全院的出院病历实行随机抽取质控，对出现问题的科室病历给予记录，分类。

1.2.2 找出首页缺陷原因并实施干预 由RCA组人员对病案首页缺项、漏项信息，进行分析统计，列出相关因素，制定相应措施实施干预。

1.2.3 查找根本原因 （1）临床医生对国际疾病ICD-10，及手术ICD-9-CM3知识的欠缺。出院主要诊断按照临床书写习惯，以致出院主要诊断、主要手术、操作选择不正确。（2）临床医师的责任心不强，未按时完成填写首页，以致首页缺项漏项。（3）首页质量管理机制不健全，首页填写不规范，相关的奖惩措施不到位，监督政策不严格。（4）超负荷的工作量，一个病区医生分管20多个病人（以肿瘤内科最为显著），以至于不能认真仔细逐项填写，病床周转率高，平均每天进出院20多人，也是其中原因之一。（5）纸质病历的填写较为容易出现错填、漏填现象，同时因书写习惯等原因，容易造成信息传达的不完整或不匹配等问题。

2 结果

质量缺陷原因调查结果统计，在全院随机抽取1 000份病历中，首页填写质量平均合格率约为85%，因患者基本信息填写有误或主要诊断书写有误所导致的病案首页填写错误的问题，问题份数分别为159份及158份，出错率为15.9%及15.8%，是为最显著问题。其次，因医生书写病案所使用的疾病编码有误的问题，出错率均在10%～15%左右，为次要问题。同时，由于医师因公务原因或个人原因无法按时签名导致病案首页填写错误的问题发生次数达54次，出错率为5.4%，该问题主要原因为工作移交制度的不全面所导致。最后，因医师未能及时更新病患出院或转科信息或其他与患者相关信息的，出错率较低，仅为3.6%左右，见表1。

3 改进措施

3.1 建立医务人员培训制度

医院医务科应对住院医师进行系统性的岗前培训，让临床医师充分认识到填写好住院首页的重要性，知道如何规范的填写信息才能提高病案首页的质量，让年轻医师主动参与首页质量监控的工作中，在不断的发现问题及改正问题的行为下逐步改进病案首页填写规范[3]。

3.2 完善协调机制

针对首页存在的质量缺陷问题建立登记制度，通过电话沟通、当面讲解修正或网上发布不合格科室的病历名单等方式，督促临床医师及时纠正，规范填写病案首页。

3.3 加大行政管理力度

质控科每月开展首页质量检查评比，对于不规范的首页填写设立奖惩制度，和各科的绩效考核挂钩，对问题严重的科室和个人责令时日改进，批评教育，酌情可扣除科室的质控分，并与职称晋升考核挂钩，让医生充分认识到病案首页质量的重要性，树立病案首页填写的责任意识[4]。

3.4 采取四级环节质量监控

一级监控是全科医师参与，采取自查和互查相结合地方式进行查错补漏。二级监控科室设立医疗文书组，由主治医师每天对新入院的病人，危急重的病人疾病诊断的书写作为重点检查项目，三级监控是由科主任的周质控，每周对运行病历抽查，重点是危重患者或特一级患者，发现问题及时指出和发邮件通知其改正。四级监控是由质控医师完成首页出科时的监控。

3.5 大力推行电子病历

电子病历具有系统化书写的特点，可将病历书写不规范降到最低点，对错误的信息具有提示预警作用，医院应大力推广电子病历，加强电子病历的建设，使病案首页信息化，系统化，无纸化，高效化，可极大减少病历首页的出错率及后期校对或更正时间[5]。

4 改进后调查结果统计

本院通过使用根因分析法进行病案首页填写的改进和完善后，病案首页填写正确率有大幅提升，各科室平均正确率可达95%。其中，疾病编码ICD-10书写错误，或主要诊断书写不规范等病案首页的病历书写问题得到了大幅度的改进，平均病历书写出错率仅为2.5%，病案首页的医师签名出错率仅为0.8%，归档问题及其他书写录入相关问题出错率仅为0.7%，但病案首页中患者基本信息填写出错率为5.3%，依旧为最显著问题，其原因包含但不限于患者就医时未能提供有效身份证明等外部因素而导致信息填写有误，因此该问题出错率有所偏高。见表2、图1。

5 讨论

病案首页是患者住院信息的综合反映，它浓缩了患者整个住院情况的重要内容，是最原始的医疗数据,是医疗、科研、医院统计、医院管理的重要依据。规范填写住院首页信息，使数据有效被利用。

表1 首页质量缺陷原因调查结果统计

表2 首页质量改进调查结果统计

图1 首页质量改进前后结果对比

5.1 合理配置人员，提高工作效率，减少差错率

医疗服务行业是个高风险的职业，是脑力活动与体力活动相结合的产业，紧张繁忙的工作，是导致差错的因素之一。院领导应根据各个科室的业务量，制定合理的人员计划，充实医疗队伍，减轻一线医生的工作量，避免超负荷工作[6]。

5.2 加强培训，规范疾病诊断名称和手术操作名称的书写

临床医师应根据卫生部颁发的住院首页填写规范，详实的填写住院首页，疾病名称按照国际疾病ICD-10,手术操作ICD-9-CM3填写。病案管理委员会、医务部、病案质控小组应定期或不定期向全院医师开展病案质量控制培训，削弱他们的主观意识，加强病案的法律意义的认识，提高工作责任心，提高病案书写质量。

5.3 改进病案管理流程

构建有效、清晰的管理流程是提高工作效率的最好方法，对于按时、按质、按量完成的科室及人员，医院应给予奖励，并与职称和绩效考核挂钩。本次调查发现，许多临床科室面临着医务人员缺乏，工作压力大等实际困难，所承包的病历较多，容易造成病历书写失误，因此，医院的管理者应与医院运营管理指南为依据，编制有效的管理机制，让“管”与“理”相结合，构筑切合实际的安全管理运营环境[7]。

5.4 加强环节质量监控，严把首页填写质量关

病案书写的质量控制应遵循环节质控为主，终末质控为辅的方针，建立院，科四级质控。从科室源头抓起，层层质控，关关把控，杜绝差错，加强学习。提高病案书写质量，保证病案内容记录及报告的及时性，完整性，准确性及治疗的合理性[8]。