PCI简单与复杂策略治疗冠状动脉分叉病变5年随访结果的Meta分析

张俊蒙，李宇，郭德天，李海宴，任学军，张宇晨

冠状动脉（冠脉）分叉病变是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）中常见类型之一，约占经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的15%～20%[1]。冠状动脉分叉病变PCI手术难度大，伴较高主要不良心血管事件（MACE）发生率。不同PCI策略导致临床结果不尽相同，如何治疗冠状动脉分叉病变仍是大家关注的重点之一。目前冠状动脉分叉病变PCI常用术式有：简单策略（单支架术式或必要时T支架术式）和复杂策略（T支架、Y支架、Crush/DK-Crush术式或Cullote术式）。

近年来，不少RCT[1-7]研究发现，简单策略短期内可能更有临床优势，如：较低的心肌梗死（MI）发生率、侧支血管再狭窄率和靶病变血运重建（TLR）等；但远期随访临床结果的RCT报道尚不多见。本研究通过对新近发表的RCT[8-11]研究进行Meta分析，评价简单策略和复杂策略治疗冠状动脉分叉病变的远期临床效果。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验（RCT），语种限中、英文。

1.1.2 研究对象 冠状动脉造影检查明确为冠状动脉分叉病变患者。

1.1.3 干预措施 简单策略组（S）：主支血管单支架术式或必要时侧支血管支架术式（Provisional Stent）；复杂策略组（C）：双支架术式（主支+侧支），术式有：T支架术式、Crush/DK-Crush术式或Cullote术式。所用支架均为药物洗脱支架（DES）。

1.1.4 结局指标 包括随访期间5年内的全因死亡、MACE、心源性死亡、TLR、MI、支架内血栓（ST）。

1.1.5 排除标准 ①非RCT研究；②随访时间＜5年；③原始数据不全且索取无果；④重复发表文献；⑤摘要、病例报道或信件等无全文文献；⑥样本量＜10例。

1.2 检索策略 计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library和CNKI等数据库，检索不同支架策略治疗冠状动脉分叉病变的RCT研究，检索时间均为从建库至2017年7月。同时追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。英文检索词包括：bifurcation/bifurcational、coronary、stent、random/randomly/randomized。以PubMed为例，具体检索策略见图1；中文检索词包括：分叉、冠状动脉、随机对照试验。

图1 PubMed检索策略

1.3 文献筛选及资料提取 由2位评价员独立按照纳入与排除标准进行文献筛选、资料提取，并交叉核对，如遇分歧则通过讨论解决或征求第3位研究人员协助解决。资料缺乏者检索相关研究的早期发表文献或与作者联系索取。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价 由2位评价员采用Cochrane系统评价员手册推荐的针对RCT的偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对，如存在争议，通过互相讨论或交由第三方协助判断。

1.5 统计学分析 采用stata 12.0进行统计分析。采用相对危险度（RR）及其95%可信区间（CI）为效应量。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析，并结合I2定量判断异质性的大小，若P＜0.10及I2＞50%为存在明显异质性。对同质数据用固定效应模型分析，存在统计学异质性者用随机效应模型分析，并谨慎解释结果，若研究结果间异质性过大，则行描述性分析。为了评价潜在的发表偏倚，采用Begg法进行检验[12]。Meta分析的检验水准设为α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果 本研究从国内外数据库中初检出文献899篇，通过阅读题目、摘要及全文后，排除重复文献、综述、病例报道以及非RCT研究等不符合纳入标准的文献，最终纳入4篇英文RCT研究进行Meta分析。共1455例患者，其中简单策略组731例、复杂策略组724例。文献筛选流程及结果见图2。

图2 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征与质量评价 所纳入的4项研究均为RCT研究，其基本特征见表1，方法学质量评价结果见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 全因死亡率 所纳入的4项研究[8-11]均报告了不同支架策略术后5年的全因死亡率，经异质性检验I2=0，固定效应模型Meta分析结果显示，复杂策略组与简单策略组间患者全因死亡率差异无统计学意义（RR=1.50，95%CI：0.98～2.29，P=0.065）（图3A）。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.3.2 MACE发生率 共3项研究[8,9,11]报告了PCI后5年MI发生率，共纳入972例患者。经异质性检验I2=66.7%，随机效应模型Meta分析结果显示，患者MACE发生率在复杂策略组与简单策略组间差异无统计学意义（RR=0.97，95%CI：0.62～1.51，P=0.889）（图3B）。

2.3.3 心源性死亡率 共2项研究[8,11]报告了PCI后5年心源性死亡率，涉及770例患者。异质性检验I2=6.0%，固定效应模型Meta分析结果显示，复杂策略组与简单策略组间患者心源性死亡率差异无统计学意义（RR=1.09，95%CI：0.49～2.44，P=0.832）（图3C）。

2.3.4 MI发生率 共3项研究[8,9,11]报告了PCI术后5年MI生率，涉及972例患者。异质性检验I2=0.0%，固定效应模型Meta分析结果显示，复杂策略组与简单策略组间患者MI发生率差异无统计学意义（RR=1.69，95%CI：0.92～3.09，P=0.090）（图3D）。

2.3.5 TLR发生率 共3项研究[8,9,11]报告了PCI后5年TLR发生率，共纳入972例患者。经异质性检验I2=66.2%，随机效应模型Meta分析结果显示，复杂策略组与简单策略组间患者TLR发生率差异无统计学意义（RR=0.92，95%CI：0.53～1.61，P=0.774）（图3E）。

2.3.6 ST发生率 3项研究[8,9,11]报告了PCI后5年ST生率，共972例患者。异质性检验I2=9.7%，固定效应模型Meta分析结果显示，复杂策略组与简单策略组间患者ST发生率差异无统计学意义（RR=1.00，95%CI：0.47～2.14，P=1.000）（图3F）。

2.4 敏感性发表偏倚分析 对研究资料分别用固定效应模型与随机效应模型进行敏感性分析，其结果一致性能在一定程度上反应合并效应量的可靠性和稳定性。对本研究的各指标进行敏感性分析，结果的效应强度相差较小，稳定性较好，结果可靠（表3）。Stata 12.0对各危险因素采用Begg’s法检验发表偏倚，结果提示存在发表偏倚可能性小（表3）。

3 讨论

本Meta分析所纳入的4项RCT[8-11]研究对比了两种不同PCI策略治疗冠状动脉分叉病变的长期临床结果，随访时间均为5年，共1455例患者。与既往Meta分析[13-16]不同，本研究结果显示：两种PCI策略间，全因死亡率、MACE发生率、心源性死亡率、MI发生率、TLR发生率和ST发生率差异均无统计学意义。

Gao等[15]的Meta分析纳入9项RCT研究，随访时间为6～12个月，结果显示：与复杂策略组相比，简单策略组可降低早期和随访期间MI发生率分别为0.53倍（P=0.002）和0.60倍（P=0.01）。这一结果与本Meta不同。纳入3项RCT（Nordic Bifurcation[8]、BBK-I[9]和DKCRUSH-Ⅱ[11]）的结果认为，与复杂策略组相比，简单策略组有降低MI远期发生率趋势，经Meta分析后显示两组间差异无统计学意义。此两个Meta分析结果不一致的可能解释为：复杂策略组PCI操作难度大，置入支架多，故而增加支架贴壁不良发生率；特别是在DES情况下，势必抑制支架再内皮化过程，进而增加短期内MI发生率。而当支架再内皮化完成后，ST发生风险显著降低，所以PCI后5年随访ST和MI发生率在两组之间差异无统计学意义。

Nairooz等[16]的Meta分析纳入8项RCT研究，平均随访3.0±1.6年，结果发现：简单策略组可降低全因死亡风险。进一步敏感分析，仅纳入4项随访时间≥3年的研究，结果发现简单策略组可降低全因死亡率、MACE和MI。该结果与本Meta分析结果并不一致，可能的原因是：本Meta分析排除了随访时间＜5年的研究，并纳入了最新发表的DKCRUSH-Ⅱ[11]研究。DKCRUSH-Ⅱ研究是一项多中心RCT，5年随访结果显示：复杂策略组有降低心源性死亡率（简单策略组 vs. 复杂策略组：3.2% vs. 2.2%，P=0.513）、MACE（简单策略组 vs. 复杂策略组：23.8% vs. 15.7%，P=0.051）和MI（简单策略组 vs. 复杂策略组：3.2% vs. 3.8%，P=0.527）趋势。有趣的是：DKCRUSH-Ⅱ研究发现复杂策略组可降低TLR发生率（简单策略组 vs. 复杂策略组：16.2% vs.8.6%，P=0.027）。

图3 冠脉分叉病变简单与复杂策略临床终点比较的Meta分析

表3 敏感性分析和Begg检验

我们进一步分析发现：DKCRUSH-Ⅱ研究所入选患者急性冠脉综合征（ACS）患者比例非常高（84.8%）[5]，所有患者冠状动脉均为真分叉病变（Medina分型：1.1.1或0.1.1）；而Nordic Bifurcation研究ACS占33.4%，冠脉分型不清[1]；BBK-1研究所入选患者为稳定性心绞痛或运动试验阳性患者，冠状动脉真分叉病变（Medina分型：1.1.1、0.1.1或1.0.1）占69%[7]；这些差异或许是能部分解释上述结果不一致的原因。

本研究也具有一定的局限性。当前Meta分析所纳入研究的患者类型不完全相同，分叉病变类型不完全相同，特别是真性分叉病变所占比例存在差异，各研究间DES类型、复杂策略组支架技术不全相同，这些可能会影响Meta分析结果的可靠性，有待更多的多中心、大样本RCT试验深入研究。

本Meta分析纳入最新的RCT研究结果，系统评价PCI简单策略和复杂策略治疗冠状动脉分叉病变的远期临床结果。发现两种PCI策略间在全因死亡率、MACE发生率、心源性死亡率、MI发生率、TLR发生率和ST发生率的差异均无统计学意义。提示PCI复杂策略治疗冠状动脉分叉病变并未增加远期不良临床事件发生率；进一步分析认为：对于ACS患者及冠状动脉真分叉病变而言，PCI复杂策略治疗冠脉分叉病变可能是一种合理选择。

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