内镜下硬化与套扎术治疗食管静脉曲张破裂出血对照分析

王庆娥 庄耘 徐馥 陈建平

食管静脉曲张破裂出血（EVB）是肝硬化常见并发症之一，内镜下治疗可降低因出血而导致的病死率，还可有效预防再出血，在临床上被广泛应用[1]，方法包括内镜下套扎术（EVL）及内镜下硬化剂注射术（EIS）及内镜下组织胶黏堵术（EITA）等。EVL和EIS应用最为广泛，各有优缺点，在临床应用中何为最佳选择，目前尚无定论。本研究对2013年1月—2017年6月在我院使用上述两种方法治疗的210例EVB患者临床资料进行回顾性分析，比较两种方法的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2017年6月入住我院的EVB患者210例作为研究对象。其中，150例行硬化剂注射治疗（EIS组），60例行套扎治疗（EVL组）。EIS组中，男105例，女45例，平均年龄为（53.3±10.3）岁；食管静脉中度曲张38例，重度曲张112例；肝功能Child-Pugh分级A级45例，B级68例，C级37例。EVL组中，男45例，女15例，平均年龄为（50.8±11.8）岁；食管静脉中度曲张18例，重度曲张42例；肝功能Child-Pugh分级A级18例，B级20例，C级22例。两组患者一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。鉴于胃底静脉曲张病情更为凶险，合并胃底静脉曲张的病例除外。

1.2 仪器设备

Olympus GIF-Q260J胃镜，奥林巴斯NM-200L-0423注射用针，聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司）混入靛胭脂，6环套扎器（COOK MBL-6-F）。

1.3 操作方法

（1）EIS治疗：常规进镜，观察食管静脉曲张程度、出血部位，在贲门齿状线上2～3 cm处静脉内注射硬化剂，每点注射量5～10 ml，每次注射2～4点，注射完毕后冲洗食管壁，观察渗血情况，可适当用内镜头端压迫注射部位。（2）EVL治疗：常规进镜检查，退镜安装套扎器，再次进镜，从贲门齿状线上方2～3 cm处开始向口侧端螺旋式套扎，内镜对准曲张静脉吸引，当视野呈一片红后立即释放套扎环，套扎后曲张静脉呈紫色，相邻两点距离2 cm，每次套扎6～12环，套扎完毕后，冲洗食管壁了解有无出血。

1.4 观察指标

（1）止血成功率：退镜时未见活动性出血，治疗后72 h内无活动出血，72 h后大便隐血转阴，判断为止血成功。（2）近期再出血率：治疗后72 h～6周内再次出现呕血黑便，经胃镜检查证实为EVB。（3）远期再出血率：术后6周再次出现呕血黑便，经胃镜检查证实为EVB。（4）并发症：包括胸痛、发热、吞咽困难、食管溃疡、食管狭窄、吸入性肺炎等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较

EIS组患者止血成功率高于EVL组，近期再出血率低于EVL组，远期再出血率高于EVL组，但组间对比，差异均不具有统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 并发症发生率比较

两组患者不同并发症发生率对比，差异均不具有统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组患者疗效比较 [n（%）]

表2 两组患者并发症情况比较 [n（%）]

3 讨论

EVB是肝硬化患者常见的并发症和死亡原因，6周内病死率为15%～20%[2]。内镜下治疗目前是国内外公认的一线治疗手段，包括EIS、EVL、EITA及联合治疗[3]。EIS通过血管内注射硬化剂，引起血管发生化学性炎症、血栓形成、结缔组织增生、血管硬化，从而消除曲张静脉。EVL是对曲张静脉行物理性套扎，阻断血流，使其缺血缺氧、血管闭塞形成纤维化改变，实现消除曲张静脉。这两种治疗方法各有优缺点，EVL结扎黏膜层和黏膜下层的曲张静脉，只作用于局部，并发症较少，但留有深层静脉，通过交通静脉或其侧支维持曲张状态，导致静脉曲张复发早、复发率高[4]。EVS可使硬化剂进入食管深层，消除食管周围、食管旁曲张静脉及交通静脉，复发率低，急诊止血率可达到94.2%[5]，但硬化剂可引起食管黏膜炎症，患者易出现并发症。近年，国内外均有报道，两种方法联合应用或序贯治疗可提高临床疗效，降低并发症及再出血发生率[6]，但远期疗效缺乏大样本研究，且导致治疗过程延长、操作难度增加，风险增高。

本研究表明，EIS与EVL在单独治疗EVB时均安全有效，两者在止血成功率、近期再出血率、远期再出血率方面的差异并无统计学意义；两种治疗方法均有部分患者出现并发症，差异亦无统计学意义。研究结果与李弼民、陈丽芬等人的观点一致[7-8]。在临床应用中，笔者建议根据患者具体情况及术者自身操作经验，制定个体化治疗方案。关于操作方法，我们总结出如下心得：（1）胃左静脉于齿状线下2～4 cm小弯侧穿过胃壁，于黏膜下层形成食管贲门静脉丛，该部为静脉曲张破裂出血好发区域，操作时尽快找到出血破口，快速、精确地进行血管内注射，把握好第1针，尽量减少注射点，遵循沿食管壁螺旋式上升注射原则，以防食管深大溃疡和狭窄的发生。初次注射每支血管以5～10 ml为宜，一次总量一般不超过40 ml。（2）套扎时避免选择表面有溃疡、糜烂、明显红色征象和血管壁菲薄的曲张静脉，两个结扎点距离2～3 cm，自下而上呈螺旋状反复套扎，套扎点选择在不同水平面上。

综上所述，本研究表明，EIS和EVL治疗EVB均安全有效，值得进一步推广。

[1]汤善宏，秦建平，曾维政，等． 肝硬化门静脉高压合并食管静脉曲张出血的风险评估[J]． 胃肠病学和肝病学杂志，2014，23（11）：1255-1258．

[2]丁惠国，徐小元，令狐恩强，等． 《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》解读 [J]． 临床肝胆病杂志，2016，32（2）：220-222．

[3]宋建忠，高占峰，苏秉忠，等． 内镜套扎术联合组织胶注射治疗食管胃底静脉曲张破裂出血疗效观察[J]． 临床和实验医学杂志，2013，12（6）：429-430．

[4]张东旭，骆子义． 食管静脉曲张套扎术治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的效果观察[J]． 临床肝胆病杂志，2017，33（1）：76-81．

[5]孙克文，陈建平，赵建妹，等． 短期内反复内镜治疗难治性食管静脉曲张破裂大出血[J]． 中国临床医学，2010，17（6）：843-844．

[6]杨艳，樊艳华，房龙，等． 内镜治疗食管胃静脉曲张早期再出血的影响因素分析[J]．临床肝胆病杂志，2013，29（3）：178-183．

[7]李弼民，朱萱，舒徐，等． 肝硬化食管静脉曲张破裂出血序贯治疗的临床应用价值[J]． 中华消化内镜杂志，2013，30（2）：67-70．

[8]陈丽芬． 内镜下硬化与套扎治疗食管静脉曲张破裂出血效果分析[J]． 中外医学研究，2017，15（3）：21-22．