宣降利水的理论依据及现代临床应用

2018-01-25陈荣幸王君明李金花李金洋

中国老年学杂志 2018年5期

陈荣幸李军王君明蔡泓李金花李金洋崔瑛

(河南中医药大学药学院，河南郑州 450046)

小便不利常表现为小便量的减少或排尿困难甚至小便完全闭塞不通，中医传统多从肾与膀胱着手治疗，而对于从宣降肺气通利小便(宣降利水)治则的治疗相对少见〔1〕。究其原因，主要是因为对宣降利水治则的理论依据认识不够，缺乏足够的临床应用案例支持。本文旨在探讨宣降肺气通利小便治则的理论依据及其临床应用，以期为宣降利水的广泛合理应用及其深入研究提供一定的理论依据和思路启发。

1 宣降肺气通利小便的理论依据

宣降肺气是中医治疗小便不利病证的重要治则之一。宣降肺气通利小便的理论依据目前虽然尚未见有系统的阐述，缺乏系统而全面的理论依据，但通过古籍文献记载，整理组织尚可明确宣降肺气可通利小便。

1.1肺与膀胱生理相通明代医家李梴在《医学入门·脏腑》中记载：“心与胆相通……肺与膀胱相通……此合一之妙也。”提出了肺与膀胱在生理上是相通。尿液出于膀胱，因此小便的通利与肺脏是密切相关的。

1.2小便的排泄与肺的宣发肃降有着很大关系早在《证治汇补·癃闭》中记载：“小便不通由肺气不能宣布者居多。”《丹溪心法》中有云：“肺为上焦，而膀胱为下焦……必上窍通而下窍之水出焉。”由此可知，小便的通利与肺的宣发肃降息息相关，宣发肃降正常，气机正常布散，气化井然有序，小便排泄正常。

1.3古代临床用药实践张锡纯曾以宣肺之品麻黄为主药治疗因风水所致的小便不利致水肿病症，《医学衷中参西录》麻黄条记载：“受风水肿之症，《金匮》治以越婢汤，其方以麻黄为主，取其能祛风兼能利小便也。愚平素临症用其方，服药后果能得汗，其小便即顿能利下，而肿亦遂消。”在《医学衷中参西录》中提及的“《金匮》治以越婢汤”即《金匮要略·水气病脉证并治》中的记载：“风水恶风……越婢汤主之。”又“里水，越婢汤加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。”方中均用麻黄以开宣肺气(《本草正义》麻黄条：“轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治感第一要药，虽曰解表，实为开肺，虽曰散寒，实为泄邪，风寒固得之而外散，即温热亦无不赖之以宣通。”又指出“后人以麻黄治水肿气喘，小便不利诸法，虽曰皆取解表，然以开在内之闭塞，非以逐在外之感邪也。”)，考麻黄性味辛、微苦，温，归肺、膀胱经。善开肺气，肺气宣降正常，则气机调达，气化正常，此治疗上应采用开降肺气之法，以使气机气化无阻，水液下趋〔1〕。

有研究〔2〕用宣降肺气之药治疗小便不利所致水肿、肤肿、腹大之症，曾治一人，症见水肿、肤肿、腹大，久服五皮饮、八正散、琥珀散之类效果不佳，正因值夏月，恐怕麻黄发汗太过，便给予苏叶、防风、杏仁三味中草药，待微微发汗后，肿即消。在《侣山堂类辩·发汗利水辨》中记载：“如小便不利者，用麻黄、杏子配八正散，内加二味，其应如响，盖外窍通而内窍通，上窍通而下窍即利矣。”〔2〕单纯使用五皮饮等利尿剂效果不佳，而配以苏叶、杏仁等宣降肺气之品，小便立下，足以看出肺脏的宣降对小便的通利有着举足轻重的影响。

可以明确，肺与膀胱生理相通，则可知病理相连；肺气宣降正常则气机条畅，气化正常，小便顺畅。由此可见肺气宣降更是对小便的通利有着举足轻重的影响。然小便不利辩证论治便不可忽略肺的作用，用药配以宣降肺气之品，如麻黄、苏叶、杏仁、防风、紫菀(《本草通玄》紫菀：“辛而不燥，润而不寒，补而不滞。然非独用、多用不能速效，小便不通及溺血者服一两立效。”)等，皆入肺经，善宣降肺气，肺气宣降恢复正常则气机调小便畅〔3〕。

2 宣降肺气通利小便的现代临床应用分析

在上述理论的指导下，宣降肺气通利小便在现代临床中，已取得了较多的应用。(1)用于良性前列腺增生症。李基锡〔4〕对比补肾活血宣肺汤与癃闭舒胶囊对良性前列腺增生症的临床疗效；从补肾化气、宣肺理气、活血化瘀、利尿通淋治疗法则着手，服用补肾活血宣肺汤治疗良性前列腺增生症27例，服药12 w，结果显效7例，有效17例，无效3例，总效率为88.89%。从温肾化气、活血化瘀、清热通淋、散结止痛治疗法则着手，服用癃闭舒胶囊治疗良性前列腺增生症27例，服药12 w，结果显效6例，有效14例，无效7例，总有效率为74.07%。两组对比，补肾活血宣肺汤与癃闭舒胶囊在治则上补肾活血宣肺汤只多了一个宣肺的治法，疗效显著提高。前列腺增生症归属于中医的“癃闭”或“精癃”。病机为肺失宣降水道失调、肾虚气化失司、血瘀压迫尿道则出现小便排出不畅。其中治则中的宣肺则是应用了理论依据中的“提壶揭盖”之法，通过开宣肺气而达到水道通利。(2)应用于急性肾炎。胡文宽〔5〕应用宣肺活血汤，临床随证加减，治疗急性肾炎50例，结果显示2 w治愈25例；4 w治愈17例，好转5例，无效3例,总有效率为94%。急性肾炎归属中医的“阳水”“风水”，病机为风寒之邪侵肺，肺失宣降,气机受阻,水液失调,血行滞涩,则出现水肿、尿少色赤。治则宣肺解表、活血利水，方中麻黄、杏仁等宣降肺气的药物应用了理论依据中的虽曰解表，实为开肺。(3)应用于泌尿系结石。张峰〔6〕对比自拟宣肺利湿汤与消石素对泌尿系结石的临床疗效；服用自拟宣肺利湿汤治疗泌尿系结石95例，服药45 d，结果显示痊愈70例,有效23例,无效2例，总有效率为97.89%。服用消石素治疗泌尿系结石95例，服药45 d，结果显示痊愈57例,有效14例,无效24例，总有效率为74.74%。利用宣肺利湿汤的一组疗效显著。泌尿系结石归属中医学上的“癃闭”、“淋症”“腰痛”。病机为肺失宣肃，气机郁滞化热，炼液为石，则出现小便不畅；治则宣肺利湿也是运用了理论依据中的“提壶揭盖”之法。(4)应用于肝硬化难治性腹水。刘茵等〔7〕对比宣肺利水法与西医常规利尿(两组都联合腹水超滤浓缩回输术)对肝硬化难治性腹水的临床疗效；服用宣肺利水药物治疗肝硬化难治性腹水30例，服药8 w，结果显示完全缓解8例，部分缓解11例，稳定7例，无效或进展4例，总有效率63.4%。应用常规利尿药物治疗肝硬化难治性腹水30例，服药8 w，结果显示完全缓解4例，部分缓解8例，稳定12例，无效或进展6例，总有效率40.0%。在宣肺中药的应用下，疗效提高。肝硬化难治性腹水归属于中医的“鼓胀”，病机多由积聚日久，经络阻滞，水毒气积聚而出现腹胀如鼓，小便不利；治则为宣肺利水；方中苏叶、杏仁、桔梗等药物通过开宣肺气已达到小便通利消肿的目的，运用了理论依据中的上窍通而下窍即利。(5)应用于肝性胸水。魏丹国〔8〕应用宣肺利水法治疗肝性胸水32例，其中15 d为1个疗程，服用3个疗程，结果显效22例，有效6例，无效4例,总有效率是87.5%。肝性胸水归属中医学的“悬饮”或“支饮”等。病机为肝病日久,气血为病,肺脾肾受损,三焦气化失调,水液停运，则积聚为饮停于肺，肺失宣降出现胸闷气喘，尿少等症。治则采用宣肺利水之法，方中紫菀，桔梗宣降肺气通利小便也是运用了理论依据中的上窍通而下窍即利。(6)应用于难治肾综水肿。杨少延等〔9〕对比了服用宣肺利水扶正汤与不服用宣肺利水扶正汤对难治肾综的临床疗效；服用宣肺利水扶正汤者28例，总有效率为89.3%，没有服用宣肺利水扶正汤者26例，总有效率为65.4%。两组对比，应用宣肺之法的一组疗效显著提高。难治肾综归属中医的“水肿”、“腰痛”及“虚劳”等。治法宣肺利水兼扶正中的宣肺也是运用了理论依据中的“提壶揭盖”，小便自利的法则。(7)应用于女性尿道综合征。袁静等〔10〕应用宣肺通淋法，临床随证加减，治疗女性尿道综合征患者35例，服药7～60剂，总有效率94.3%。本病归属于中医学中的“气淋”。方中紫菀、桔梗等药宣降肺气以通利小便便是应用理论中的上窍通下窍即利。(8)应用于妇科术及分娩后急性尿潴留。谭永东等〔11〕应用宣肺益气法，临床随证加减，治疗妇科术及分娩后急性尿潴留患者42例，应用宣肺益气法治疗后,所有患者均能自行排尿。方中均用了杏仁桔梗等宣降肺气的药物以通利小便也是应用理论中的上窍通下窍即利。(9)应用于重度烧伤后急性肾衰。尚新志等〔12〕对比了服用宣肺汤与不服用宣肺汤对重度烧伤后急性肾衰临床疗效；服用宣肺汤者15例，有效率为86.67%，没有服用宣肺汤者15例，有效率为66.67%。两组对比，应用宣肺之法的一组疗效显著提高。重度烧伤后急性肾衰归属于中医上的火毒内陷范畴。病机为大面积烧伤后，皮肤烧焦，毛孔闭塞，则影响肺气的宣降，肺气失宣，水道失调，无法下输膀胱，出现无尿。治则为宣肺解表，即理论中的提壶揭盖之法，方中麻黄杏仁等药物宣降肺气，则小便自利便是应用理论中的上窍通下窍即利。

综上，病症皆小便通利失常，水液代谢失调，究其原因终与肺失宣降密切相关，以上临床治疗加以宣肺之法，配以宣降肺气之药，其效立显。可见肺气的宣降也在小便生成排泄中占据了主导地位。

3 小结

宣降肺气以通利小便是从“肺主宣降”角度，从“肺主一身之气”层面进行的辨证论治。现代临床使用宣降肺气药物治疗小便不利取得较理想的疗效，宣降肺气的药物包括麻黄、紫苏、杏仁、桔梗、紫菀等，此类药物通过宣降肺气而促进小便的通畅〔13〕。笔者认为宣降肺气药物不仅对外邪犯肺导致的小便不利可以应用，而且对于小便不利但不伴有肺经症状者也可以配伍使用；同时凡是气机紊乱、水液停滞之症也皆可从肺脏着手辩证论治。

1彭世桥.小便异常从肺论治〔J〕.中华中医药学刊,2009;27(7)：1564-6.

2赵冰，李海松，王彬,等.提壶揭盖法治疗前列腺增生症的理论探讨〔J〕.中国性科学，2014;23(4)：79-80.

3郑军状，水楠楠.小便不利从肺论治验案〔J〕.浙江中医杂志,2015;50(8)：616-7.

4李基锡.补肾活血宣肺法治疗良性前列腺增生症的临床观察〔D〕.北京：中国中医科学院,2012.

5胡文宽.宣肺活血汤治疗急性肾炎50例〔J〕.陕西中医,1993;14(4)：152.

6张峰.宣肺利湿汤治疗泌尿系结石临床观察〔J〕.上海中医药杂志,2005;39(4)：23.

7刘茵，毛德文，龙富立,等.宣肺利水法联合腹水超滤浓缩回输术治疗肝硬化难治性腹水的疗效〔J〕.求医问药,2013;11(6)：331-2.

8魏丹国.宣肺利水法治疗肝性胸水32例〔J〕.现代中医药，2006;26(3)：10-1.

9杨少延，庄花.宣肺利水扶正汤治疗难治性肾病综合征水肿28例〔J〕.陕西中医,2012;33(8)：970-1.

10袁静，王磨成.宣肺通淋法治疗女性尿道综合征35例疗效体会〔J〕.中医药研究,1996;(6)：42-3.

11谭永东，王鹓.宣肺益气法治疗分娩与妇科术后急性尿潴留42例〔J〕.新中医,1997;29(4)：46-7.

12尚新志,唐乾利，王超,等.宣肺汤配合西医综合疗法治疗重度烧伤后急性肾功能衰竭临床观察〔J〕.中国中医急症,2014;23(1)：140-1.