切实提高中医临床疗效的思考及对策

余育才

（湖北理工学院医学院，黄石435003）

几千年来，中医药虽历经磨练，但仍深得民众信任，能屹立于中华民族和世界医林不倒，其核心就是众所公认的具有其独特不可替代的临床疗效，随着医疗改革的深入，中医药的需求和应用在日益加大。2017年5月，国务院正式颁布《中医药健康服务发展规划（2015—2020年）》首次明确提出“大力发展中医养生保健服务，加快发展中医医疗服务，推动中医药健康服务走出去，力争到2020年基本建立中医药健康服务体系”。然而，在这形式喜人的背后却藏着令人不安的现状。调查表明，中医疗效受多方面因素影响，导致了中医地位的降低[1]。当今中医的临床疗效不仅未能同步提高，甚至处于下滑状态，让人深感忧虑。因此，要想中医药得到进一步可持续发展和提高，切实提高其临床疗效才是根本。

1 制约中医临床疗效原因

中医对临床疗效的判断主要是以患者自我感觉病情减轻，医生通过“四诊”复诊或是借用现代临床检查后，以此为依据进行综合分析来判断患者的病情是痊愈、好转还是加重。从西医学的标准来说，有学者指出，判断中医临床疗效定是一个比较复杂，需不断研究完善的基础问题[2]，造成中医临床疗效下降的问题在于“三个脱节”，即中医学与自身文化基础脱节，中医临床与辨证论治脱节，中药与中医临床脱节[3]。因此，笔者试探进行了深入的分析，力求从根本上剔除制约中医临床疗效的诸多原因。究其主因，主要是医生的中医专业水平（理论知识和实践经验）、药材质量、患者本人是否正确执行了医嘱及中药煎、服方法、饮食宜忌等方面，其次是医疗行政的监管和宣传引导作用不够。

1.1 中医专业思想不牢，中医水平不高 决定临床疗效的主体是医生，这点毋容置疑。中医学的核心就是通过望、闻、问、切“四诊”来断病情、判病势、辨机而治，它是决定临床疗效的关键。但是，现今有很多中医师被西医学思想同化，急功近利。无论是在对疾病的认识上、治疗观念上，还是在诊断依据及中药的临证运用上，均淡化传统四诊。在中医人才培养上，目前中医院校的教学模式亦深受西医学影响，有近50%的时间在学西医（包括学外语），给学生的中医临床实践却很少，尽管有的苦读多年获得了博士学位，也多只会引经据典纸上谈兵，谈不上是合格的好中医。“西化”误区误导了中医教学、科研和临床，忽视了中医绝技大都是从实践中来，书本上难以学到，如，中医“秘方”中药量增减、药对配合、特效中药使用等，只有在临床临证中才能提高，所以有人说真正的好中医大多在民间。正如学者所言：抛弃几千年成熟的和经得起实践检验的诊断思想，过多依赖现代医学检查指标来诊断疾病，临床使用中药，多以某药与某病对应处之，用西医观点指导中药运用，严重影响中医疗效[4]，尤其是针对一些疑难杂症，则更是难以起效，使中医声誉降低。在治疗观念上遗弃了辨证论治这一中医灵魂，依赖固定分型，习用套方，远不能体现中医“三因制宜”灵动圆活的超胜之处，是中医疗效下滑的主要原因所在[4]。

有的医生因工作忙或图省事，没有根据患者的病情仔细交待中药煎、服方法，饮食宜忌、个人生活调养等医嘱，忽视了这些因素，必然会影响临床疗效。如《伤寒论》中桂枝汤运用，不仅反映了张仲景重视辨证施治，更可见其重视药后的调护等，其严谨的医疗作风贯穿着整个临床实践。此外，医院大都是以西医的所谓标准模式对中医人员考核管理，未能较好地切入中医特点，起不到良好的引导作用。

1.2 中药材质量参差不齐，管理脱节 随着市场经济的开放，中药材作为特殊商品，由于资源缺乏、药价攀升、监管难以到位等因素，市场上品种混乱，以次充好，掺伪掺杂，一物多名，同名异物，同物异名等药材乱象非常普遍，直接影响着中医临床疗效。研究表明，药材的有效成分、药理作用相差甚大，有些甚至有毒，直接影响临床疗效[5]。《吴鞠通医案》就记载了其在治疗一位水肿患者时的故事，所用药方对证，配伍恰当，但疗效却总是不佳。后仔细思索检查发现是药方中肉桂质量不佳，于是求购产于岭南的上好肉桂，患者再服此方，很快痊愈。中药材大都是生药，有道地药材和普通种植药材之分，多数药物还须规范炮制处理才能符合临床用药需要，如果临床上使用了炮制不当或没按要求炮制的中药，或是使用了采收、加工、贮存不当的中药，或是发药时调剂失准等，必然造成临床疗效不佳，甚至可能延误病情。除了民间中医的医和药没有分家外，医疗机构的中医科室与中药房均是分属管理，中医大夫开完药方后，患者从拿药到服完药这一过程与医生是脱节的。有医者做了个调查：把自己开的处方送到其他药店抓药，买回药后进行分捡，满意率不到百分之几。该少的多了，该多的少了，该蜜制的没制，该捣碎的没碎，该用道地药材的更是难以达到，几乎方方如此[5]。笔者也遇到类似的情况。

1.3 患者原因 科普宣传不够，患者不明知医信医重要性，病急乱投医，亦不知复诊和严格遵守医嘱的重要性。对中药煎、服方法（如煎煮中药汤剂时器具的选择、火候的掌握、煎煮时间、药物的先煎、后下、运用药引、服药时间、次数、饮食宜忌）等不能领会和掌握，这些都极大地影响临床疗效。

2 对策建议

以辨证论治诊疗疾病是中医最突出的特色，是西医不可替代的独特手段。因此，切实提高中医疗效的关键还是要原本地继承中医学的传统思想，以中医思维来辨治疾病，在此基础上再与现代西医有机交流融合，优势互补，提高疾病的防治效果，实现中医学的进一步发展，提以下几点建议供大家讨论。

2.1 改革当今中医人才培养和中医科研工作模式 中医学认识人体的生理病理，“治未病”、预防养生，辨证论治等防治原则，无不是以“天人相应”、“顺乎自然”为中心，以阴阳五行学说的哲学思维为指导的独特系统论体系。故而在中医人才培养上必须改革中医学教材，突出中医传统文化传承。在教学上要改变西医课程安排超前，学时偏多（占到了50%以上）等不合理的课程安排体系，它让学生过早地接受了西医还原论及线性思维模式，导致初学者理解中医思想观念上存在较多的误区，将中医学的“辨证”首先想到的是西医“病”的概念，然后才对应到中医学的“证”，缺乏中医独特的整体系统思维，很难做到灵活变通随证化裁，故而非常不利于中医专业人才培养，没有合格的中医人才，中医临床疗效自然不佳，中医大师更是难以出现。台湾作家薛仁明也曾说，中医教育绝不可用西医概念来训练。把中医所有的名词用西医的概念来理解、分析，这么一分析，中医就死了，中医就失去了真正的生命力，就培养不出像样的中医。

在科研上，要改变目前通过理化分析或动物实验证明中医的某一理论，或从现代生理解剖学的角度找出某一中医理论的“实质”等单一模式……这种简单套用西医思路来研究中医问题，是现代研究中医理论的误区。正如学者指出：如果硬让中医向西医接轨，中西医对号入座，以解剖学、生理学、病理学等解释中医学，这是扼杀中医而不是使之现代化[5]。

在中药研究上，仅用分析化学成分观点来建立中药的质量标准，用化学的含量测定代替中药的质量研究，用某种或某些成分的含量高低评价中药质量，都是中药质量标准研究的误区[6]。因此，非常赞同必须倡导在中医药理论指导下研究使用中药，提高药效特别要注意每味药的性味归经，主要功效及其专长，注意配伍的七情相合，以提高中医药的临床疗效这一观点[7]。

2.2 对中医药人才的专业考核，要突出中医特色 坚决纠正中医工作者不用中医特色，丢弃自身优势，忽视中医对疾病的认识，仅依靠像西医思维去清细菌、杀病毒等行为，不明中医内生的痰、饮、瘀等病理产物很难与西医的具体病理因素相联系。在中药的临证运用上，绝不可弱化对中药性能的研讨，应警惕防止将单味药物与某病对应治疗这种西医思维模式指导运用中药，造成临床疗效下降的趋势。在诊断依据上，牢记辨证论治是中医的特色和灵魂，是取得疗效的关键，中医的证不同于现代医学的病。在理论和技术尚没有取得突破的情况下，还应围绕中医学传统的“四诊”来诊察疾病，不应过分依赖现代医学指标诊断疾病。只有坚持站在中医立场上，以哲学的观点来认识理解和继承发扬传统研究手段，在临床中加以完善，更好地指导临床，才能带动临床疗效的进一步提高，进而避免中西两种思维混杂带来的负面影响。

2.3 从严遵守中药煎服方法 《本草纲目》记载：“凡服汤药，虽品物专精，修治如法，而煎者卤莽造次，水火不良，火候失度，则药亦无功。”因此，医者（包括中药师）一定要明确告之患者有关中药煎服方法和口服中药的注意事项。如、煎药工具、煎药用水量、火候、时间、药物的后下、包煎、烊化、另煎、冲服、如何服用等。小儿、孕妇、老年人更要严格遵医嘱。

2.4 加大中药材的监管，扩大道地药材的种植研究，加强宣传 中药就是医生治病的“子弹”。因此，加大药材的监管，扩大道地药材的种植和研究，保障中药材的质量，是避免“病对、方准、药不灵”而发生临床疗效不佳的根本保证。此外，当前加大对中药颗粒免煎剂的质量研究，亦不容忽视。同时还应加大中医药科普知识的宣传力度，使人人都了解中医药，营造促进中医药发展的良好外部环境，造福于广大民众。

参考文献：

[1]尹 尚，辉陆玲．关于中医疗效影响因素的调查与分析[J]．中医临床研宄,2014，28（6）：139，146.

[2] 吴大嵘．中医临床疗效评价基础性问题思考[J]．中国中西医结合杂志,2011，31（4）：455-458.

[3] 李致重.提高中医临床疗效的科学学检讨[J].河南中医学院学报,2003，18（6）：1-3.

[4] 王海明．对中医临床疗效影响因素的思考[J]．光明中医,2013，28（1）：3-4.

[5] 于德才，陈庆生．影响中医临床疗效因素的探讨[J]．中医临床研究，2016，8（7）：106-107．

[6] 张贵君．中药研究的误区思考与创新研究的新思路[J]．中国中药杂志，2007，32(13)：1367-1368．

[7] 梁逸强．不断提高中医临床疗效的几个环节[J]．辽宁中医杂志，2013，40（6）：1119-1120．