张伯礼教授治疗痿证（重症肌无力）验案一则*

王 凯 ，崔远武 ，吕 玲 ，李 霄 ，金鑫瑶 ，张伯礼

重症肌无力是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的获得性自身免疫性疾病[1]，发病原因尚不明确。现代医学尚无特效药物根治本病，目前主要采用抗胆碱酯酶类、激素、免疫抑制剂、免疫球蛋白、胸腺切除术等手段治疗[2-6]，但存在不良反应大、症状易复发等问题[7-9]。中医学中无“重症肌无力”病名，依据其不同临床表现，可归属为“痿证”、“大气下陷”、“虚劳”等范畴。中医认为本病病位在脾，与肝、肾密切相关，通过中医辨证施治，立足从脾论治的治疗策略，可收到较好的治疗效果。张伯礼教授从事中西医结合临床和科学研究数十载，学验俱丰。笔者有幸从师学习，获益良多，现将老师治疗痿证（重症肌无力）验案一则进行整理，并附以浅析，希冀能于点滴中领悟老师治疗经验。

1 病例

患者男性，69岁。

初诊（2015年9月17日家属代诉）：患者于2015年7月出现头晕，有天旋地转感，伴恶心呕吐，实时测血压：180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）。口服替米沙坦未见效果，且出现双眼睑下垂伴咀嚼无力，晨轻暮重等症。于环湖医院就诊，以“重症肌无力”收入院治疗。诊断：重症肌无力，缺血性脑血管病，高血压3级，陈旧性脑梗死。予溴吡斯的明片60 mg，每日4次，7月31日出院。后再次因该病于2015年9月16日在天津医科大学总医院住院治疗。

现症：头晕，双眼睑下垂伴咀嚼无力，视物重影，颈项无力。自觉病情持续加重。余症尚可。纳少，寐安，二便调。舌红，边有齿痕，苔黄厚腻。

既往史：高血压20余年，血压最高达180/110mmHg，平素口服替米沙坦40 mg，每日1次，血压控制良好；腔隙性脑梗死5年余，无明显后遗症。

现服药物：溴吡斯的明60 mg，每日4次；泼尼松15 mg，每日1次，替米沙坦40 mg，每日1次。

处方：茵陈蒿20 g，苍术15 g，萆薢20 g，鸡血藤15 g，金银藤 30 g，牛膝 15 g，赤芍 15 g，黄芩 20 g，葛根 15 g，伸筋草 30 g，茯苓 15 g，丹参 30 g，半夏15 g，杜仲15 g，生牡蛎20 g。14剂，每剂3煎，2日1剂。

二诊：服药后双眼睑未再继续下垂，咀嚼无力缓解，头晕及视物重影未再出现。但觉右上肢无力，多汗，动则尤甚。纳可，寐安，二便调。舌红，边有齿痕，苔黄腻，脉弦滑。患者自觉诸症明显好转，遂自行停服溴吡斯的明、泼尼松。

处方：前方去赤芍、金银藤，加白豆蔻12 g，枳壳15 g，天麻15 g，夏枯草20 g。14剂，每剂3煎，2日1剂。

三诊：服药后眼睑活动正常，咀嚼有力。无头晕。惟觉周身乏力，双下肢尤为明显，但肌力正常，活动自如。一周前时有足大趾及双手手指肌肉痉挛症状。纳可，寐安，二便调。舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦。

处方：前方去白豆蔻、茯苓、枳壳，加桑枝30 g，山茱萸15 g，土茯苓15 g，生薏苡仁15 g，代赭石20 g，山楂15 g。14剂，每剂3煎，2日1剂。

后再复诊4次，在原方基础随症加减，续服半年余，诸症减轻，病情平稳。眼睑活动正常，咀嚼有力，偶感双下肢乏力。无头晕，血压维持在140/80 mmHg。半年后于2016年6月20日患者无明显诱因出现病情反复，遂再来就诊。

现症：咀嚼无力，双上肢抬举不能，双下肢自觉发凉、麻木，周身乏力。无吞咽困难、双眼睑下垂及视物重影。纳寐尚可，二便调。舌暗，苔薄白，略浊腻，脉弦滑，沉取无力。

处方：生黄芪30 g，苍术15 g，桑枝30 g，牛蒡子15 g，射干 12 g，牛膝 15 g，葛根 15 g，天麻 15 g，丹参 30 g，郁金 15 g，黄连 15 g，狗脊 15 g，枸杞子 15 g，桑寄生 15 g，全蝎 5 g（研冲），炙附片 15 g（先煎），老鹳草20 g，鸡血藤15 g，珍珠母20 g，10剂，每剂3煎，2日1剂。

电话随访半年，患者守方服药，自诉咀嚼有力，双上肢抬举自如，日常活动不受限。双下肢偶自觉发凉和乏力。无双眼睑下垂，无视物重影，病情稳定。

2 按语

中医学认为脾主四肢、肌肉，为后天之本，气血生化之源，居中焦而为气机升降之枢机。脾虚失运，不能濡养五脏六腑、四肢百骸，饮食水谷不归正化则聚湿生痰，浸渍肌肉筋骨而见痿软废用等症，故在对其病机的认识中《灵枢·本神》有“脾气虚则四肢不用”的记载。脾虚日久，可累及于肾，正如《脾胃论》所述：“脾病则下流乘肾，土克水则骨乏无力。”肝藏血，主筋，为罢极之本，先后天俱虚，肝不得充养则罢极无本，宗筋弛纵而不耐劳。故其病位在脾，与肝、肾密切相关，从脾论治为其治疗关键。

本案患者年近七旬，初诊症见头晕，双眼睑下垂伴咀嚼无力，视物重影，颈项无力，且持续加重，纳少，舌红，苔黄腻。此为脾虚湿热壅盛，兼见肝肾不足之象。脾主肌肉，司眼睑之开合，四肢肌肉皆因脾而禀气于胃，故见双眼睑下垂、咀嚼无力、颈项无力、纳少等症，正如《素问·太阴阳明论篇》所言“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无以生，故不用焉”。脾虚则生化乏源，不能充养肝肾，肝肾亏虚则瞳神失养而视物重影，正所谓“精脱则视歧，视歧见两物”。肝血虚则肝阳上亢，脾气虚则清阳不升，均可致头晕。舌红苔黄腻为湿热壅盛之象，其脾虚不能运化水谷，酿生湿热，浸渍肌肉筋脉之机可见一斑。

张伯礼教授认为，疾病的治疗贵乎明确标本缓急，本例患者脾虚为本，当先补脾，但标实之湿热壅盛，所当急除，以防滋补之品不能得脾之运化反而助湿生热。因此，一诊以清热利湿、化瘀舒筋立法，方中茵陈蒿苦微寒，清利湿热，凉血散瘀泻浊；苍术辛苦温，燥湿健脾；萆薢苦平，利湿去浊，3味为队共为君药，既可制苍术燥烈之偏，又可清利三焦湿热，使湿热从小便而去。然而湿热相合，胶着缠绵，往往难以速效。张伯礼教授基于长期临床经验，发挥《金匮要略·水病》“血不利则为水”之旨，提出“水不行亦可为瘀”的观点，即水湿和瘀滞可互为因果，化瘀亦有助于利湿；同时，“邪之所凑，其气必虚”，水湿瘀滞不能自生，生必有故陨，本例患者脾虚为本，脾虚则中焦枢纽不利，气机升降失调，从而气血津液运行障碍，酿生水湿瘀滞。因此，方中用丹参、鸡血藤、牛膝、赤芍。丹参味苦，微寒，功在活血祛瘀；鸡血藤苦温微甘，活血补血，流利经脉；牛膝苦甘酸平、赤芍苦微寒，四者合用既能活血化瘀、补血通络，又可通利小便；配以黄芩苦寒、半夏辛温，单用均具燥湿之效，合用更显辛开苦降之功，斡旋中焦气机，诸药相合则气机调，瘀滞散，湿热去。更佐以葛根升津舒筋，伸筋草、杜仲、金银藤以舒筋活络，茯苓利湿健脾，生牡蛎软坚化痰以助除湿。全方共奏清热利湿、化瘀舒筋之效。

患者服药后二诊，诸症好转，且已停用大剂量激素治疗。舌苔黄厚腻略减，可知药证相对，遵循“除浊务尽”的原则，有是证用是药，守方继服。然恐方中赤芍、金银藤苦寒，久服碍胃，故去之；脉弦滑为气郁湿热之象，故加白豆蔻、枳壳增强化湿行气之力，加天麻、夏枯草平肝清肝既能疏泄一身之气机，又能预防头晕发作。

三诊患者眼睑活动正常，咀嚼有力，舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦，为湿热渐除之象，效不更方。因为患者出现足大趾及双手指痉挛症状，故于前方去白豆蔻、茯苓、枳壳，加桑枝、山茱萸、土茯苓、生薏苡仁等祛风湿、通利关节之品，《本草纲目》载土茯苓能“健脾胃，强筋骨，去风湿，利关节，止泄泻，治拘挛骨痛”，生薏苡仁“主筋急拘挛”（《神农本草经》）。又因服药日久，胃气所当顾护，故加代赭石降逆胃气以顺其性、山楂消食化积以助其用。其后患者又复诊4次，均在原方基础上加减，诸症平稳，服药半年余。

其后患者出现病情反复，就诊时症见咀嚼无力，双上肢抬举不能，双下肢发凉麻木，周身乏力，舌暗，苔薄白，略浊腻，脉弦滑，沉取乏力。四诊合参，可知患者此时脾肾阳气亏虚，兼见气血瘀滞之象，故治疗以补脾益肾，化瘀行气，舒筋通络之法。方中生黄芪、炙附片益气温阳；狗脊、枸杞子、桑寄生补肝肾而强筋骨，诸药合用补脾益肾以治其本。配以全蝎、桑枝、老鹳草、鸡血藤加强祛风除湿、通经活络之力。牛膝性善下行，张锡纯认为“是以用药欲其下行者，恒以之为引经”，葛根轻扬升散，善鼓舞脾胃清阳上升，两者相配，一升一降，载药通达全身上下。更佐以丹参、郁金化瘀行气，（半夏）黄连取辛开苦降、调畅中焦气机之意，天麻、珍珠母平肝潜阳。是以全方脾肾肝同治，兼顾气血筋骨经络，故患者服药后症状得以减轻，病情再次趋于平稳。

通过此案例可知，中医治病切忌守执泥古，只知脾主肌肉，大到健脾益气之治，不知临证权辨，湿热内蕴，妄补助湿化热，痿证更甚；有是证用是药，前期清热利湿，复发益气活血，都能取得良效。

[1] 贾建平.神经病学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2011:360.

[2] 王昆祥,杨 慧,孟淑红,等.抗胆碱酯酶联合免疫抑制剂治疗眼肌型重症肌无力临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2016,19(21):53-54.

[3] 谢琰臣,许贤豪,张 华,等.以大剂量糖皮质激素冲击为主综合治疗重症肌无力的临床观察[J].中华神经科杂志,2006,39(8):511-515.

[4] Howard JJ,Utsugisawa K,Benatar M,et al.Safety and efficacy of eculizumab in anti-acetylcholine receptor antibody-positive refractory ulticenter myasthenia gravis (REGAIN):a phase 3,ulticente,double-blind,placebo-controlled,ulticenter study[J].Lancet Neurology,2017,16(12):976-986.

[5]Beecher G,Anderson D,Siddiqi ZA.Subcutaneous immunoglobulin in myastheniagravisexacerbation:Aprospective,open-label trial[J].Neurology,2017,89(11):1135-1141.

[6] 吴明乐,汪 华,陈 旭,等.重症肌无力患者胸腺切除手术前后外周血单个核细胞中TNIP1 mRNA和蛋白表达水平变化的临床研究[J].实用医院临床杂志,2017,14(5):164-167.

[7] 王英鹏,陈 萍,李尊波,等.糖皮质激素冲击治疗诱发重症肌无力危象临床特点和危险因素分析 [J].中国现代神经疾病杂志,2014,14(10):883-888.

[8] 陈 群,鲁卫华,姜小敢,等.重症肌无力胸腺切除术后肌无力危象的临床分析[J].皖南医学院学报,2016,35(2):171-173.

[9]赵菊芳,周元林.重症肌无力胸腺切除术后复发22例治疗分析[J].浙江实用医学,2002,7(6):329-330.