烟雾病脑血管重建手术中脑膜中动脉的保护

廖煜君 徐斌○☆ 安庆祝 高超

烟雾病是一种病因不明的慢性进展性脑血管病，表现为双侧颈内动脉末端和（或）大脑前、中动脉起始段的进行性狭窄或闭塞，伴特征性的烟雾状血管形成[1-2]。脑血管重建手术是治疗烟雾病的有效方法[3-4]，但脑膜中动脉容易在术中受损[5-6]，而后者是间接手术的重要供体，许多患者甚至在术前即已形成自发代偿。所以脑膜中动脉的保护是这类手术的一个关注点。有文献详细介绍翼点附近脑膜中动脉与蝶骨小翼的解剖，对其进行分类并提出相应的处理方法[7-9]。但是上述研究对保护方法的介绍较少，且仅限于翼点附近区域。事实上，额颞骨瓣覆盖范围内的脑膜中动脉都有受损风险。本文主要探讨烟雾病脑血管重建手术中脑膜中动脉的保护。

1 对象与方法

1.1 研究对象纳入2015年12月至2016年12月期间在复旦大学附属华山医院神经外科进行脑血管重建手术的烟雾病半球54侧（来自40例患者，男24例，女16例，年龄为16～63岁，平均38.9岁）。所有患者由脑血管造影确诊，诊断标准参考日本国立卫生省发布的烟雾病诊治指南[1]。本组病例纳入标准：①16～65岁；②存在烟雾病相关的脑缺血或颅内出血；③存在血流动力学受损的证据；④有脑膜中动脉的自发代偿。排除标准：①存在其他严重疾病而无法耐受手术；②潜在的供体动脉均已形成自发代偿（颞浅动脉额支和顶支、耳后动脉或枕动脉）；③距末次严重脑梗死或颅内出血未满6周或3个月。所有54侧半球中，初始症状为缺血者23侧（TIA12侧，脑梗死11侧），颅内出血者31侧。其中18侧存在不同程度的神经功能障碍，NIHSS 评分平均为 5.6 分（3.0～9.0）。

1.2手术方式我们主要采用颞浅动脉-大脑中动脉搭桥联合脑-硬脑膜-肌肉血管融合术 （STAMCA bypass+EDMS）治疗烟雾病[10-11]，该术式以额颞叶作为手术靶区，骨瓣覆盖下的脑膜中动脉均为易损区。本组病例主要通过术前定位、骨窗形成和硬膜处理等环节对脑膜中动脉进行保护，具体过程介绍如下。

1.2.1 脑膜中动脉的行程定位 ①颞浅动脉法：首先通过动脉搏动、超声辅助或皮瓣上的动脉残端确认颞浅动脉顶支，再参考颈外动脉的侧位造影来定位脑膜中动脉，其通常位于颞浅动脉顶支前方2～3 cm并与之平行（图1-A）；②冠状缝法：冠状缝在颅骨表面容易辨认，借助颅骨平片可判断其与脑膜中动脉沟的位置关系，也可用于定位（图1-B）；③脑膜中动脉沟较深时，从颅骨表面即可观察到走行于沟内的血管。

1.2.2 骨瓣形成该过程中脑膜中动脉与骨瓣上下端的交汇点以及中间的动脉干均易受损 （图1-C），我们常用的保护方法有：①“骨嵴法”：单一骨瓣成形时在蝶骨小翼处保留骨嵴，再磨除残留骨质，主要保护下端交汇点；②“跨窦法”，借鉴跨静脉窦的骨瓣形成，先将脑膜中动脉表面的颅骨磨薄，在垂直于其走形方向上形成2～3 cm长的骨槽，再将残留的薄层骨质小心咬除，主要保护上端交汇点；③“骨桥法”，可保护脑膜中动脉全程，在动脉异常发达或预计硬脑膜粘连严重时 （年龄大于60岁或颅骨钻孔时发现硬脑膜严重粘连者）采用，保留骨桥覆盖脑膜中动脉，在其前后分别形成独立的两枚骨瓣（图1-D），关颅时将骨桥磨薄后再行颞肌贴敷以减少卡压；④“小骨窗法”，当前额叶凸面存在跨脑膜的自发吻合时，我们一般只打开脑膜中动脉后部的小骨窗（图1-E）。

1.2.3 硬脑膜的处理常规的处理是沿脑膜中动脉主要分支将硬脑膜放射状剪开，形成大小不一的硬膜瓣，止血后将其翻转使其富含血管网的外表面贴敷于骨窗外的皮层表面。这一过程中的保护方法有：①“春卷缝合”，在动脉两侧分别保留3～5 mm的硬膜带，将脑膜动脉、伴行静脉和条状的明胶海绵包裹缝合呈管状，形成一种类似“春卷”的结构，起到压迫止血和保护脑膜中动脉的效果（图1-F）；②硬膜瓣的止血，将出血的细小分支吸离大的动脉干，用低功率精准电凝止血。

图1 脑膜中动脉的定位和保护。A，脑膜中动脉（红星）与颞浅动脉顶支（黄星）的位置关系；B，颅骨平片显示脑膜中动脉沟（红星）与冠状缝（黄星）的位置关系；C，有助于定位的颞浅动脉残端（黄星），脑膜中动脉的大致行程（白色虚线）及其与额颞骨瓣（黄色虚线）的交汇点，翼点附近保留骨嵴（红星），“跨窦法”的骨槽位置（蓝色区域）；D，“骨桥法”，保留的骨桥（黄星）及其前后的小骨瓣；E，前额叶有跨脑膜自发吻合时仅形成脑膜中动脉后方的小骨瓣；F，“春卷缝合”（黄星）

1.3 随访及评估术后6个月复查脑血管造影，还包括临床评估和脑实质扫描（头颅CT或MRI）等。此后定期门诊或电话随访。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0进行分析。手术前后的定量资料比较采用配对t检验，检测水准α=0.05。

2 结果

2.1 脑膜中动脉的术中保护及影像学随访42侧采用“骨嵴法”和“跨窦法”结合的保护技巧，其中27侧因脑膜静脉渗血明显，采用“春卷缝合”进行处理。另外12侧采用“骨桥法”或“小骨窗法”。所有手术中脑膜中动脉均保护完好，术后6个月的脑血管造影显示，脑膜中动脉动脉起始部的管径术前平均（0.97±0.19）mm，术后平均（1.37±0.20）mm,与术前比较，平均增加了41.2%（t=-18.22,P<0.01）。

2.2 临床疗效评估术后平均随访10.1个月（6～15个月），TIA的控制率为91.7%（11/12）术前存在神经功能障碍者的NIHSS平均下降2.8分 （2.0～6.0分），再出血率为3.2%（1/31），脑血管造影随访显示3侧半球中的周围型动脉瘤均缩小或消失。

2.3 围手术期并发症围手术期内无颅内出血、头皮坏死或颞肌占位效应等并发症，无死亡病例。围手术期脑梗死发生率为3.7%（2/54），均无症状，由术后常规核磁共振扫描发现，出院时均无新增神经功能障碍。术后癫痫发生率为5.6%（3/54）,药物治疗控制良好。

3 讨论

脑血管重建手术是治疗烟雾病的有效方法，包括直接手术、间接手术和联合手术。其中脑膜中动脉在间接手术中起着重要的代偿作用，许多患者甚至在术前即已形成自发代偿。但脑膜中动脉容易在额颞开颅术中受损[5-6]。已有文献对此进行研究，但多局限于翼点附近的解剖描述，很少涉及保护方法[7-8]。HORIS等[9]曾根据该区域骨结构对脑膜中动脉的包绕情况将其分为桥型、轨道型和管型三类，虽然提出了相应的处理策略，但方法仍较为单一，以保留骨嵴和磨除多余骨质为主，耗时多且不可靠，尤其对于“管型”脑膜中动脉的保护率仅为71.4%。有鉴于此，我们在已有研究的基础上探讨更有效的方法以保护脑膜中动脉。

首先我们通过颞浅动脉顶支、脑膜中动脉沟和冠状缝来定位脑膜中动脉，这相当于划定了安全操作的界线，此后的保护策略和个体化调整均在此基础上进行。针对翼点附近脑膜中动脉的保护，我们采用的“骨嵴法”与文献报道基本一致。而对于上端交汇点，当脑膜中动脉不发达或硬脑膜无明显粘连时，直接铣下骨瓣对其影响不大，但仍有一定风险，而采用“跨窦法”可以避免铣刀从动脉表面经过时的热力灼伤或机械损伤，在各种情况下均更为安全。

“骨桥法”可以更加高效且安全地保护脑膜中动脉。首先由于脑膜中动脉在翼点附近的解剖变异较多，“骨嵴法”也并非万无一失；此外，在翻开骨瓣时仍有撕裂脑膜中动脉主干的可能，尤其在硬脑膜粘连严重时。而“骨桥法”可以形成一个包含骨桥、硬脑膜、脑膜中动脉及伴行静脉的复合体结构，既省时又安全，因为不暴露即为最好的保护。与此类似的是，当前额叶凸面已形成跨脑膜的自发吻合时，只打开后方的小骨窗可能是更安全的做法。值得强调的是颈外动脉超选造影的重要性，因为CTA或MRA，甚至颈总动脉造影都难以清晰显示这种跨脑膜的自发吻合。在我们的早期病例中，部分自发代偿的损伤即与此相关。

硬脑膜外层的血管网是形成间接吻合的终末通路，也是脑膜中动脉保护的重要环节，主要包括动脉主干和血管网络的保护。针对前者，“春卷缝合”通过压迫止血的方式有效解决了伴行静脉不易止血的困难，同时又避免了电凝止血对脑膜中动脉的热灼伤。对于后者，由于活跃的血管新生能力，烟雾病的硬脑膜渗血往往更为严重，采用低功率精准电凝的方法可以消除大范围电凝的弊端，有望在止血和保护血管网间取得平衡。

综上所述，在烟雾病的脑血管重建手术中，通过 “骨嵴法”、“跨窦法”、“骨桥法”、“小骨窗法”以及“春卷缝合”等技术的综合运用，可以有效保护脑膜中动脉，其安全性和临床疗效令人满意。

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