彩色多普勒超声检查对胎盘早剥的临床诊断价值分析

2018-01-24李燕石俊聂志伟

中外医疗 2018年30期

李燕石俊聂志伟

[摘要] 目的探讨彩色多普勒超声对产科危急症胎盘早剥的临床诊断价值。方法回顾性分析2010—2017年该院经随访证实的80例胎盘早剥患者的临床病例资料和超声声像图表现。结果超声检出胎盘早剥66例，诊断符合率82.5%（66/80），漏诊11例，误诊3例。结论彩色多普勒超声检查是诊断胎盘早剥的首选且重要的检查方法，配以动态追踪观察，可有效避免漏误诊，提高胎盘早剥的诊断符合率。

[关键词] 胎盘早剥；彩色多普勒超声；动态追踪观察

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）10（c）-0162-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of color Doppler ultrasound in the diagnosis of placental abruption in obstetric emergency. Methods The clinical case data and ultrasound sonograms of 80 patients with placental abruption confirmed by follow-up in the hospital from 2010 to 2017 were retrospectively analyzed. Results 66 cases of placental abruption were detected by ultrasound. The diagnostic coincidence rate was 82.5% （66/80）， 11 cases were missed， and 3 cases were misdiagnosed. Conclusion Color Doppler ultrasonography is the first and most important method for the diagnosis of placental abruption. Dynamic tracking observation can effectively avoid misdiagnosis and improve the diagnostic coincidence rate of placental abruption.

[Key words] Placental abruption； Color Doppler ultrasound； Dynamic tracking observation

胎盘早剥指在妊娠20周之后至胎儿娩出之前的任何期间内，正常位置的胎盘与子宫壁部分或全部分离。胎盘早剥起病急，发展快，如未能及时正确处理，会发生DIC、子宫胎盘卒中、母体大出血、胎儿急性缺氧甚至胎死宫内等，严重威胁母儿生命安全[1]，是妊娠中晚期的一种严重并发症。因此，准确、及时地诊断胎盘早剥显得至关重要。该文对2010—2017年该院经随访证实为胎盘早剥的80例资料进行了回顾性分析，针对超声声像图表现，分析总结漏误诊原因，旨在降低漏误诊，及早诊断胎盘早剥，改善母婴预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于该院经剖宫产或阴道分娩后临床和病理证实为胎盘早剥的80例病例，孕妇年龄22～44岁，孕周在23～39周之间；其中妊高征31例，胎膜早破19例，脐带过短4例，有明显外伤史6例，无明显诱因20例；临床症状中有阴道流血43例，持续性下腹痛57例，下腹坠胀40例，无任何症状9例，其中首发症状为腰酸3例、水泄样腹泻1例。

1.2 仪器与方法

采用Philips IU 22和GE E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5 MHz。孕妇仰卧位时，利用超声常规检查胎儿结构，测量胎心率及脐动脉血流比值；重点检查胎盘的形态、厚度及内部回声，注意胎盘基底部及边缘处有无异常回声，对可疑区域利用CDFI检测其内血流信号及胎盘血供情况。注意测量侧壁、宫底壁的胎盘厚度时，需尽量将探头垂直于胎盘附着面多次测量对比并取平均值；观察宫腔内羊水透声情况及脐带胎盘插入处情况等。

2 结果

80例胎盘早剥患者中，超声诊断胎盘早剥66例，诊断符合率为82.5%，其声像图表现为胎盘增厚（包括5例合并羊水内凝血塊）共26例（32.5%）、胎盘后方血肿（包括2例合并羊水内凝血块）共13例（16.3 %）、胎盘边缘血肿15例（18.8%）、单纯羊水内血凝块12例（15.0%）。漏诊11例（13.8%），误诊3例（3.8%）。

该组中①胎盘增厚共26例，厚度在5.3～8.5 cm之间，全部符合病理诊断，剥离面积均在1/3以上，最大一处胎盘几乎完全剥离伴宫腔内血凝块约2 000 mL。③胎盘后方血肿共13例，术中见剥离面积在1/3～1/2间，剥离面可见凝血块。此组漏诊6例，5例因患者以显性出血为主且出血速度较快，胎盘后方积聚的血液较少而未被发现，造成漏诊，术中剥离面上见较小的凝血块；另1漏诊是将胎盘后方血肿误认为是正常的胎盘后方静脉丛。③胎盘边缘血肿15例，剥离面积均小于1/3。此组有2例误诊，将胎盘下缘处血肿误诊为前置胎盘。④单纯羊水内血凝块12例，剥离面积大小不等，最大剥离面积达1/2，宫腔内血凝块最多量达700 mL。此组有5例漏诊，术中提示血性羊水伴少量宫腔内凝血块（100～200 mL），考虑是因羊水内透声度差，较小的血凝块超声不易显示而漏诊。⑤未被诊出的误诊病例中有1例虽为隐性出血，但血液并未积聚在胎盘后方或边缘处，而是积聚在距离胎盘左侧缘约2 cm处的胎膜下，因回声与胎盘组织回声相似，孕妇无明显临床症状，而被误诊为副胎盘。

3 讨论

目前胎盘早剥的发病机制尚不完全清楚，一般认为妊高征和胎膜早破是其最主要的诱因。该组中妊高征为首要诱因，占38.8%，与李旭红等[2]报道的36.1%相符。该组胎膜早破因素位居第二，占23.8%，与倪琴等[3]报道的20.5%相近。可能原因为：妊高征者底蜕膜螺旋小动脉痉挛，易致远端毛细血管出血，形成血肿，从而导致胎盘早剥[4]。胎膜早破者破膜后宫腔内压力骤减或因合并宫腔感染而导致蜕膜凝血功能障碍，进而诱发胎盘早剥。

胎盘早剥出血形式有显性、隐性及混合性出血。因出血形式、出血量、出血速度及所处病理时期的不同，胎盘早剥超声图像表现也复杂多样。典型声像图特征：①胎盘增厚：表现为胎盘弥漫性或局部异常增厚，厚度多在5 cm以上，绒毛膜板凸向羊膜腔，胎盘内部回声紊乱，回声偏强、偏弱或强弱不均，见图1。当有新鲜的内出血时，于增厚的胎盘内可探查到数量不等的不规则液性暗区，内见细小光点涌动，且范围会不断扩大。CDFI：剥离的胎盘后方未探及明显血流信号[5]。②胎盘后血肿：表现为胎盘与子宫肌壁间局部出现类圆形的中低或中高回声团，可伴有不规则液性暗区，与宫壁分界清晰，见图2。CDFI：血肿内部无血流信号，胎盘内有血流信号[6]，因个体差异大，该组中一例孕妇虽已出现大面积早剥血肿，但仅表现腰酸症状，需特别注意。③胎盘边缘血肿：表现为胎盘边缘局限性中低、中高或混合回声团，类圆形或不规则形，有明显隆起感，与胎盘分界清晰，CDFI：血肿内部无血流信号。④羊水内异常漂浮物：当血液破入羊膜腔后，形成血性羊水及血凝块，前者表现为羊水内漂浮的细小光点，后者表现为羊水内中低或中高回声团，形态不规则，其与帆状胎盘或球拍状胎盘等脐带血管破裂形成的血凝块极为相似，需判断是否与脐根部相连，加以鉴别，不能盲目诊断。⑤严重早剥病例可出现胎心率异常、脐动脉血流指数增高，甚至胎死宫内。

典型胎盘早剥临床征状体征多明显[7]，表现为阴道流血、持续性腹痛或腹胀、子宫高张等，且超声声像图典型，易于诊断。但对于复杂、不典型、小面积的早剥图像，加之临床症状不典型或不明显，易发生漏误诊，现分析总结如下：①初期胎盘仅局部轻度增厚时，胎盘形态及内部回声无明显改变，且临床症状不明显，易被漏诊。该组中有一例孕妇入院时胎盘几乎完全剥离，但其初期临床症状不明显，在外院超声图像仅显示胎盘轻度增厚，当时未能引起足够重视，错过了宝贵的诊治时间，而最终造成胎死宫内、子宫卒中。遇到此类情况可利用彩色多普勒探查胎盘后方血流状况，并密切结合临床，在保证母婴安全的情况下，短时间复查超声，动态观察对比，及早明确诊断。②胎盘后方血肿呈窄带状无回声时，常被误认为是胎盘后方静脉丛，见图3，应利用CDFI探查血流情况加以鉴别，血肿内无血流信号，而静脉层内可探及静脉血流信号；胎盘边缘血肿呈无回声时，易被误认为胎盘边缘血窦，放大图像后仔细观察会发现血窦内部缓慢流动的血液呈云雾状，用于鉴别。③急性期时，发生在胎盘边缘的血肿回声与胎盘组织相似，与胎盘回声分界不清，易被漏诊。该组中2例误诊，皆因是胎盘下缘处的急性期剥离，患者仅有阴道流血，故被误诊为前置胎盘。所以对于疑及前置或低置胎盘者，需利用CDFI探查胎盘下缘处血流情况，并动态观察，加以鉴别。对于位于后壁胎盘下缘的可疑区域，采用阴超更利于二维图像及血供情况的显示。④血液破入羊膜腔后，形成血性羊水伴少量血凝块时，血性羊水内的强光点会被误认为是中晚孕期常见的胎脂，又因血性羊水透声度差，较小的团块状血凝块受干扰显示不清而易被忽略。该组中5例漏诊皆是因此。⑤发生在后壁胎盘的小血肿，因受胎儿肢体遮挡及远场声衰减的影响而显示不清，容易漏诊[8]。该组5例因此漏诊。可变换孕妇体位，利用羊水作为透声窗，采用远程聚焦，多角度多切面连续检查后壁胎盘，遇到可疑处需动态追踪观察。⑥在对宫底壁及侧壁胎盘探查时，会因观察角度问题，将增厚的宫底壁、侧壁胎盘误认为紧贴的前后壁胎盘，造成漏诊。此外，胎盘早剥仍需与子宫局部收缩、子宫（腺）肌瘤、胎盘血管瘤、副胎盘等鉴别。除了二维图像细微区别外，早剥血肿内无血流信号，而后者内部均可见血流信号，血管瘤内血流更加丰富。再结合病史，动态观察，除早剥血肿会继续增大外，子宫局部收缩会片刻消失恢复正常，其它几类征象短期内均无明显改变。

值得警惕的是，不典型胎盘早剥者仅有少量阴道流血、不规律宫缩、轻微腹痛等先兆早产或临产症状[9]，有的患者甚至初期仅有腰酸、腹泻等其它外科症状而贻误正确诊治时间，错过了首发临床征后的有效处理时限[10]，造成了极严重后果。所以超声医生一定要提高对胎盘早剥的意识及预见性，密切结合临床，详细询问病史，注意倾听患者主诉，对存在的可导致胎盘早剥的一切诱发因素及与胎盘早剥相关联的任何症状体征等均应产生警惕，慎重对待，务必仔细探查胎盘及羊水内情况，结合彩色多普勒对可疑区域重点多角度扫查。即使超声检查无异常，也不能轻易放过，应动态追踪观察[11]，短时间内复查对比。

综上所述，彩色多普勒超声检查能实时、直观地反映胎盘早剥情况，而且操作简便、安全，配以动态追踪观察，可有效降低漏误诊率，提高诊断符合率，已成为目前诊断胎盘早剥的首要检查方法。

[参考文献]

[1] 张丽君. 胎盘早剥332例临床分析[J].中国妇幼健康研究，2015，26（1）：73-75.

[2] 李旭红，王晶，尚丽新.影响胎盘早剥妊娠结局的相关因素探讨及其早期识别与处理[J].武警医学，2016，27（12）：1202-1205.

[3] 倪琴，孙彦华，宣冬梅，等.胎盘早剥122例临床分析[J].中外医学研究，2015，13（19）：36-38.

[4] 温丽萍.胎盘早剥不同临床结局的影响因素及临床预防措施的研究[J]. 现代诊断与治疗，2017，28（1）：169-170.

[5] 苏红丽，郭春锋.彩色多普勒超声检查在胎盘早剥鉴别诊断中的应用价值研究[J].国际医药卫生导报，2017，23（18）：2910-2913.

[6] 张彦华，蔡博宇，雷少霞.胎盘早剥超声诊断与临床对照分析[J]. 内蒙古医学杂志，2016，48（5）：581-583.

[7] 郝靜，李彦军.胎盘早剥的诊断及不同类型胎盘早剥的母婴结局[J].临床和实验医学杂志，2016， 15（13）：1323-1326.

[8] 刘久英，王传香，曹铭.胎盘早剥的超声特征及诊断价值[J]. 实用妇科内分泌杂志，2017，4（8）：15-17.

[9] 徐冬，梁琤，徐静薇，等.1212例胎盘早剥及漏误诊原因分析[J].中华妇产科杂志，2017，52（5）：294-300.

[10] 余美佳，李俊男，王琳，等.119例胎盘早剥的临床分析[J].实用妇产科杂志，2011，27（2）：146-148.