16例肺隐球菌病临床特征分析

吴明

[摘要] 目的 通过对免疫功能正常的肺隐球菌病（PC）患者的临床特征分析，从而提高对该病的认识和诊治水平。 方法 方便选取2012年12月—2017年6月该院收治的肺隐球菌病患者16例，对这16例患者的临床资料进行分析。 结果 该研究发现，咳嗽7例（占43.75%）、咳痰5例（占31.25%）是肺隐球菌病最常见的临床表现，然后依次是发热、胸痛、呼吸困难等，其中无任何临床症状患者4例（占25.00%）；肺隐球菌病的影像学多种多样，其中肺结节/肿块型9例（占56.25%），其次分别为肺实质浸润型5例（占31.25%），弥漫性2例（占12.50%），病灶累及单侧肺11例（占68.75%），分布于下肺14例（占87.50%）等。15例患者经氟康唑治疗后治愈或好转，1例患者外科手术切除后治愈。 结论 肺隐球菌病临床表现和影像学表现缺乏，容易误诊为肺癌或肺結核等疾病。遇到疑似病例应行血清乳胶凝集试验及肺活检或手术病理予以明确。氟康唑对该病治疗有效。

[关键词] 肺隐球菌；临床特征；影像学表现；治疗

[中图分类号] R519 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）10（c）-0032-04

[Abstract] Objective To improve the understanding and diagnosis of the disease by analyzing the clinical features of patients with normal immune function of pulmonary cryptococcosis （PC）. Methods 16 patients with pulmonary cryptococcosis admitted to the hospital from December 2012 to June 2017 were convenient selected and enrolled. The clinical data of these 16 patients were analyzed. Results The study found that 7 cases of cough （accounting for 43.75%） and 5 cases of cough （31.25%） were the most common clinical manifestations of pulmonary cryptococcosis， followed by fever， chest pain， dyspnea， etc.， without any clinical symptoms. There were 4 patients （25.00%）； the imaging of pulmonary cryptococcosis was diverse， including 9 cases of pulmonary nodules/lumps （56.25%）， followed by 5 cases of pulmonary parenchymal infiltration （31.25%）. There were 2 cases （12.50%） diffuse， 11 cases （68.75%） with unilateral lung and 14 cases （87.50%） in the lower lung. 15 patients were cured or improved after fluconazole treatment， and 1 patient was cured after surgical resection. Conclusion The clinical manifestations and imaging findings of pulmonary cryptococcosis are lacking and are easily misdiagnosed as diseases such as lung cancer or tuberculosis. In case of suspected cases， serum latex agglutination test and lung biopsy or surgical pathology should be made clear. Fluconazole is effective in treating this disease.

[Key words] Cryptococcal bacterium； Clinical features； Imaging findings； Treatment

肺隐球菌病（pulmonary cryptoccosis， PC）大多是由于肺部感染了新型的隐球菌所引起的急性、 亚急性或慢性深部真菌感染，常见于免疫抑制患者[1]。但近年来非免疫抑制人群的肺隐球菌感染报道不断增多。PC 患者在临床上的表现特异性低，且难以通过一般痰涂片以及痰培养检查进行明确，常被误诊为肿瘤、结核或者是肺炎等疾病。在该次研究中方便选取2012年12月—2017年6月该院收治的无免疫功能缺陷肺隐球菌病患者16例，对这16例患者的临床资料进行分析，并且对于患者的临床特征、影像学特征、实验室和病理检查、治疗和预后进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的无免疫功能缺陷的肺隐球菌病患者16例，对这16例患者的临床资料进行分析。选取的患者中，男性患者9例，女性患者7例，平均年龄为48.7（36～76）岁，其中4例患者有鸽子接触史。对于所入选的16例患者， 均符合中华内科杂志编辑委员会 2006 年侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）中的诊断标准。患者均同意此次研究，并通过伦理委员会的批准。

肺隐球菌病确诊病例的诊断标准：至少符合1项肺隐球菌病宿主因素（原发者可无宿主因素）， 肺部感染的 1 项主要或 2 项次要临床特征， 以及1 项肺隐球菌病微生物学或组织病理学依据[2]。其中微生物学检查依据是通过血清乳胶凝集试验检测患者血液标本中的隐球菌荚膜抗原。肺组织病理可通过CT引导经皮肺穿刺活检、纤维支气管镜肺活检或外科手术切除获得。

1.2 方法

对于选取的患者病历进行年龄、性别、临床表现、影像学表现、实验室检查、治疗和预后进行分析。

2 结果

2.1 临床特点

16例PC病例均无免疫功能缺陷，合并隐球菌性脑膜炎患者0例。无基础疾病的患者有7例，合并有基础疾病9例，但无1例有AIDS、 器官移植术后、长期使用糖皮质激素及免疫抑制药物的病史。4例患者有接触鸽子史。16例中初诊误诊为肺结核4例（占25.00%），肺癌1例（占6.25%），普通细菌感染3例（占18.75%），误诊率50%。肺隐球菌病患者临床症状表现多样，该研究发现咳嗽7例（占43.75%）、咳痰5例（占31.25%）是肺隐球菌病最常见的临床表现，然后依次是发热、胸痛、呼吸困难等，其中无任何临床症状患者4例（见表1）。

2.2 影像学特征

肺隐球菌病的影像学表现缺乏特异性，该研究发现，其中最为常见的为肺肿块/结节9例（占56.25%），其次分别为肺实变5例（占31.25%），弥漫型2例（占12.50%），病灶累及单侧肺11例（占68.75%），分布于下肺14例（占87.50%）（见表2）。此外，在CT表现为肺肿块/结节型的9例中，结节5例，肿块4例，有分叶表现3例，毛刺表现2例，空洞4例，支气管充气征4例，晕征2例（见表3）。

2.3 实验室检查和病理检查

实验室检查主要包括G试验、GM试验、新型隐球菌荚膜抗原测定及痰培养检查。研究发现，仅1例患者治疗前G试验为阳性（109.2 ng/mL），经有效治疗后复查G试验降至正常，余15例患者G试验治疗前后均为阴性。16例患者GM试验均阴性。12例患者血清隐球菌荚膜抗原测定阳性（占75.00%），4例阴性。16例患者痰培养检查均未检出隐球菌。

对于4例血清隐球菌荚膜抗原阴性的患者，2例通过纤维支气管镜肺活检，1例经CT引导下经皮肺穿刺活检，1例经外科手术切除获取病理标本，4例患者均通过病理标本确诊为肺隐球菌病。

2.4 治疗及预后

目前免疫功能正常的肺隐球菌病的治疗主要应用氟康唑（200 mg/d）治疗。该研究16例肺隐球菌病患者中，除1例接受外科手术切除治愈外，其余15例患者行单纯氟康唑抗真菌治疗。至目前为止，接受药物治疗患者中，12例治愈 ，3例好转，0例复发。其中有 3例患者在治疗中出现轻度肝功能受损（ALT <80）， 服用保肝药物治疗后肝功能恢复正常。

3 讨论

近年来，无免疫功能受损的肺隐球菌病患者人数逐年上升，有些患者甚至没有任何的临床表现，有些患者可能因为重症感染而导致死亡[3]。在有症状表现的患者中，其中一半的患者表现为咳嗽、甚至是胸痛等症状，很少的患者伴有发热甚至是体重突然的下降[4]，这与该研究基本相符。隐球菌普遍存在于酵母真菌中，生殖方式是出芽，在外面包有一层厚厚的荚膜包裹，多数的隐球菌在组织中呈现圆形或者是卵圆形的形状[5]。隐球菌的主要感染途径是空气中的孢子被吸入到肺部[6]， 引起肺隐球菌病， 此时， 如治疗不及时， 可发生全身血行播散， 导致隐球菌脑膜炎或其他器官如皮肤、骨骼、泌尿系统以及淋巴结、肝脾等感染。隐球菌归类于条件性的致病菌，就算没有任何的疾病的普通人的身上也会发现散播性的感染[7]。

PC的影像学多种多样，大多数的多样性与发病的历程以及身体的免疫功能有联系，具体可以分为以下几种：①结节/肿块型，或者叫做团块样病变，临床表现不一，有的为单个有的也呈现为多个，有的也呈现为卫星的形状，就是在一个大结点周围分布着很多的小节点，直径分布在0.5～10 cm左右，很多的结点伴有毛刺、空泡等症状[8]。②支气管肺实质浸润，这种大多表现为有斑片的形状，甚至有的还会有片状影，此类症状大多表现在免疫力低下的患者身上，甚至有的患者还会出现呼吸衰竭的临床症状[9]。③弥漫粟粒样改变，这种症状的表现为满肺大小以及密度，此类症状也在免疫力低下的患者身上常见，在儿童以及年轻女性的身上多见[10]。④间质性改变，此类在临床上最为罕见，患者在临床上表现为毛玻璃模糊影，但是此类的症状多出现在老年患者的身上，由于患者本身患有免疫抑制，所以容易出现胸腔积液等症状。如果患者出现实变影，则大多呈现节段性的分布，多半伴有支气管征或者是细支气管截断征等症状，如果一旦出现空洞，则判断为局灶性症状，大多数的内壁表现为光滑[11]。PC患者在临床上一旦出现实变影或者是结节影在进行治疗后大多演变为空洞影，在临床上对于这种特殊的影像学的变化反映了病灶坏死的演变的整个过程[12-13]。此外，肺隐球菌病病灶的影像学分布大多是在下肺，而且常常表现是结节影或者是团块状影，大多时候伴随着空洞的产生。这与该文统计结果基本相符，该文研究发现，16例PC患者肺结节/肿块型为主9例（占56.25%），其次分别为肺实质浸润型5例（占31.25%），弥漫性2例（占12.50%）。与其他研究数据相统一。

彭雅婷等人[14]选取28例患者行肺部CT检查，结果提示主要病灶位于下肺者20例，上中肺8例；孤立性病变15例，其中右侧11例（肺下llj-7例，肺上nt3例，肺中叶l例），左侧4例（肺下叶4例，肺上叶0例）；单肺叶多发病变9例（右上2例，右中1例，右下2例，左下3例，左上1例），双侧病变4例。28例PC患者中，胸膜增厚1l例，肺門、纵膈淋巴结肿大5例，侵犯膈肌伴少量胸腔积液l例，同该研究结果较为一致。

從各种标本中培养或找到新型隐球菌，是诊断该病的重要依据。痰培养的阳性率低于 30%，而且新型隐球菌可以在呼吸道内寄殖，因此痰培养发现病原体诊断价值有限。该研究中所有患者痰培养标本均未检出新型隐球菌。血清隐球菌荚膜抗原测定特异性较高，有助该病的诊断。该研究中，16例PC患者中血清隐球菌荚膜抗原阳性12例（占75.00%）。此外，纤维支气管镜活检、经皮超声或 CT 引导下穿刺活检、开胸活检或手术切除获得组织找到新型隐球菌，可以确诊。在临床上PC的组织病理学最为常见的改变类型有3种，第一种是孤立性肉芽肿型或者说是肺炎性，对于免疫功能正常的患者，最为常见的是孤立性肉芽肿型，在初期的表现为聚集成堆的隐球菌菌体，在晚期的表现为患者体内的吞噬细胞内含有被吞噬的隐球菌，对于免疫力低下的患者，作为常见的是粟粒性肉芽肿型、肺炎型[13]。如果采用的是常规的染色，在实际的诊断时容易漏诊；采用PAS染色或者是六胺银染色可以提高阳性概率，在电子显微镜下可以更加容易发现隐球菌[14]。

PC的治疗包括手术切除和药物治疗，一般抗生素治疗无效。该研究中1例接受手术治疗的患者获得痊愈。对于非 AIDS 且不合并隐球菌脑膜炎的轻到中度症状的PC 患者可给予氟康唑治疗，严重感染患者应用两性霉素B联合5-氟胞嘧啶，氟康唑序贯治疗。目前国内对非AIDS 患者 PC 的治疗原则是：无临床症状者，观察病情变化或选用氟康唑治疗；轻到中度症状患者应用氟康唑或伊曲康唑 6～12 个月；重症患者应用两性霉素B 联合5-氟胞嘧啶 （约6周），后改用氟康唑 （可持续至24个月） [15] 。该研究中有15例接受氟康唑药物治疗中患者均取得了较满意的疗效，治疗过程中不良反应小，大多数患者可以耐受。

综上所述，肺隐球菌病的临床特征以及肺部影像学的表现缺乏特异性，由此在早期很难进行确诊，在临床上常常被误诊为普通型的肺炎、肺结核或者是肺部肿瘤等病症。因此，在进行临床诊断时，诊断医师要更加的注重肺部的影像学之外的一些线索，并且结合患者的临床表现、职业以及社会接触史进行诊断，同时结合患者可能的感染途径以及患者基础的免疫情况进行进一步的确诊。遇到疑似病例应尽快行血清乳胶凝集试验及肺活检或手术病理予以明确。

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（收稿日期：2018-07-22）