结直肠腺瘤内镜下切除后复发的危险因素分析

王伟强，刘世萍，陈玉华，刘万福，黄庆忠，李 晓，王 静

结直肠腺瘤（CRA）是结直肠癌的癌前病变，早期发现并切除CRA对结直肠癌的二级预防意义重大。然而CRA切除后平均3年内的复发率可达20%左右[1]，6年内可达50%以上[2]。因此，CRA内镜下切除后复发的预防也是CRC防治的重点之一。目前有关CRA复发的相关因素尚无定论，为此，本研究对CRA切除后复发危险因素进行了分析，为减少和预防CRA切除后的复发提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 将2011年1月～2016年2月在医院行内镜下切除CRA的患者作为观察对象，纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）首次结肠镜检查发现CRA并经内镜下切除；（3）内镜下表述腺瘤大小、数量、部位等情况完整，并经病理学检查确诊CRA病理类型；（4）患者肠镜下治疗前，接受一般情况及生活饮食习惯调查，并且相关资料完整；（5）内镜下切除后1年内进行2～3次全结肠镜复查者。排除标准：（1）已证实有恶变、需要抗肿瘤治疗者；（2）需要长期服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、免疫抑制剂者；（3）家族性腺瘤性息肉病或遗传性非息肉病性结直肠癌者；（4）患有炎症性肠病，包括溃疡性结肠炎或克罗恩病者。共1868例纳入研究，其中男性1022 例，女性 846 例，年龄 18～82（56.8±26.2）岁。

1.2 资料收集 收集患者的一般资料，包括性别（男，女），年龄（＜50 岁，≥50 岁），体质指数（BMI）（BMI≥24，BMI＜24）、不良生活饮食习惯[吸烟史（吸烟指数＞400，吸烟指数=每日吸烟量（支/d）×吸烟年限（年）；饮酒史（摄入乙醇≥30 g/d，≥10 年）；红肉摄入过量（近5年内摄入量＞90 g/d），油脂摄入过量（近5年内烹调油脂摄入量＞30 g/d），烧烤、腌制食物摄入过量（近5年内进食≥1次/w），新鲜叶菜摄入不足（近5年内进食新鲜叶菜类＜0.5 kg/d）]、伴发疾病（高血压，糖尿病，高脂血症）以及腺瘤情况[数量（单发、多发）、最大直径（≥1 cm、＜1 cm）、部位（直肠、左半结肠、横结肠、右半结肠）、病理类型（管状腺瘤为主、绒毛状腺瘤为主）、上皮内瘤变（高级别，低级别）]。

1.3 CRA复发的判断标准 CRA切除后，根据CRA恶变危险程度，嘱患者每3～6个月门诊复查1次全结肠镜，1年内只要有1次复查时新发现CRA即为复发。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0软件进行分析，统计CRA复发率，单因素分析采用χ2检验，计算比值比（OR）与95%置信区间（95%CI）；多因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.3 伴发疾病与CRA复发的相关性分析 有伴疾病者的CRA复发率均显著高于无伴发疾病者（P＜0.05），糖尿病、高血压、高脂血症对CRA复发的OR值分别为1.356、1.418与1.283。

2.4 CRA特征与复发的相关性分析 最大直径≥1 cm、多发、绒毛状腺瘤、高级别上皮内瘤变者的CRA复发率显著升高（P＜0.01），而不同部位CRA的复发率无显著差异（P＞0.05），见表2。

2.5 CRA复发危险因素多因素分析 对上述单因素分析发现的危险因素进行Logistic多因素回归分析，结果发现6项CRA复发的独立高危因素，OR值由高到低依次为多发、最大直径≥1 cm、高级别上皮内瘤变、绒毛状腺瘤、糖尿病史、高血压史（表3）。

2 结果

2.1 患者一般情况与CRA复发的相关性分析

1868例中，共386例复发，复发率为20.7%。单因素分析发现，患者性别及年龄与CRA复发无明显相关性（P＞0.05），患者BMI≥24者CRA复发风险增高（OR=1.225，95CI%=1.023～1.446，P=0.028）。

2.2 不良生活饮食习惯与CRA复发的相关性分析 不良生活饮食习惯者CRA复发率有显著差异（P＜0.05），OR值由高到低依次为新鲜叶菜不足（1.546）、烧烤腌制食物摄入过量（1.423）、饮酒史（1.401）、吸烟史（1.399）、红肉摄入过量（1.299）、油脂摄入过量（1.292），见表 1。

3 讨论

CRA切除后的复发不仅增加了患者治疗的次数，同时增加了向CRC转变的风险。目前，有关CRA复发的相关危险因素尚无定论，本研究从患者年龄、性别、BMI、生活饮食习惯、CRA特征等多个方面对CRA内镜下切除后复发的相关危险因素进行了探讨。

首先，单因素分析发现，CRA内镜下切除后的复发与患者年龄及性别无关，但与患者的BMI有关，这表明肥胖患者CRA切除后更易复发。流行病学调查发现，由于肥胖可导致胰岛素抵抗、慢性炎症、生长因子及激素水平的改变，从而增加CRC的发生率及复发率[3]。有研究分析了改变体重和BMI对CRA切除后复发的影响，结果发现随着体重增加，CRA的复发率显著增高（P=0.030），并且进展型CRA的复发率升高（P=0.029）[4]。可见肥胖是CRA复发的危险因素之一。

表1 不良生活饮食习惯与CRA复发的相关性单因素分析

表2 CRA特征与复发的相关性单因素分析

表3 CRA复发危险因素Logistic分析

另外，本研究对比了不同生活饮食习惯患者CRA的复发率，结果表明新鲜叶菜不足、烧烤腌制食物摄入过量、饮酒史、吸烟史、红肉摄入过量、油脂摄入过量啊CRA的危险因素。有研究对比分析了复发与未复发的各152例老年（年龄≥60岁）CRA患者的不良生活饮食习惯，结果表明蔬菜摄入过少、水果摄入过少、红肉摄入过量、吸烟以及由此继发的高血压、脂肪性肝病是CRA复发的危险因素，与本研究结果相似[5]。有报道指出，糖尿病是CRA发生和进展的危险因素[6]，并且糖尿病患者接受二甲双胍治疗有助于减少CRA的发生[7-8]。本研究也发现，糖尿病、高血压、高血脂是CRA复发的危险因素。本研究还发现CRA的复发与其大小、数量、病理类型及上皮内瘤变级别密切相关，与文献报道一致[1,9-10]。也有报道指出，右侧结肠CRA的复发率显著增高[9]，但本研究发现CRA切除后的复发与腺瘤部位并无显著相关，这可能与纳入病例不同有关，前者纳入的病例均为直径＞2 cm的CRA。

本研究进一步的多因素分析结果发现，多发、最大直径≥1 cm、高级别上皮内瘤变、绒毛状腺瘤、糖尿病史、高血压史这6个因素为CRA复发的独立危险因素。因此，对有上述危险因素的患者，应加强CRA切除后的监测力度，以期早期防治复发CRA，减少进展至CRC的风险。

综上所述，CRA内镜下切除后的复发有多种危险因素，临床医师充分认识这些危险因素并对患者进行健康指导，如改变不良饮食习惯、减轻体重等，并加强内镜下切除后的随访监测。

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