机械通气患者按需吸痰的研究进展

魏丽丽，韩斌如，王 军

机械通气是临床治疗危重症患者的重要技术之一，吸痰是机械通气中保持呼吸道通畅的一项重要的护理操作。吸痰目的是清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，维持肺泡正常通气及氧合作用，预防低氧血症及呼吸道感染[1]。为减少吸痰带来的风险，虽然国际护理学界对按需吸痰理念达成共识已有20余年，但是国内护士按时吸痰的现象仍然存在。部分临床护士虽然明白按需吸痰的理念，但是仍然不能完全走出按时吸痰的思维定式[2]。国内外学者对此做了大量的研究，笔者现将机械通气患者按需吸痰的研究进展综述如下。

1 吸痰的操作方法

吸痰是临床护士的一项必会操作，适用于年老体弱、昏迷、麻醉未清醒、病情危重等各种原因造成不能有效咳嗽的患者。护士备齐吸痰用物，携用物至患者床旁，协助患者取合适体位，打开吸引器开关，根据患者情况及痰液粘稠度调节负压，检查并打开无菌吸痰管外包装，撕开1/3后一侧反折，取出塑料手套，将备用垫巾（纸）放在患者胸前，反折吸痰管末端，在无负压状态下插管，当遇到患者抵抗或者咳嗽之后，将负压打开，旋转向上进行吸痰[3]。呛咳有力时，使用浅层吸痰法，吸痰管顶端不能够超过气管插管末端；呛咳消失或者减弱，则需要选择深部吸痰法，吸痰管顶端插到支气管分叉位置[4]。机械通气吸痰方法包括开放式吸痰与密闭式吸痰[5]，开放式吸痰是指在断开呼吸机连接状态下实施吸痰操作。临床大量研究指出，采用中断呼吸机开放式吸痰的时间不得超过15 s[6]。密闭式吸痰是指吸痰过程中不需要断开与呼吸机的连接，因而可减少因血氧饱和度下降而产生的并发症[7]。

2 吸痰的时机分类

吸痰操作按照吸痰时机的不同可分为按时吸痰和按需吸痰，按时吸痰指按照一定的间隔时间进行吸痰操作，临床上常规每间隔1～2 h进行一次吸痰；按需吸痰指患者出现吸痰指征时进行吸痰操作，临床上常规每间隔0.5 h评估患者呼吸道情况，如患者呼吸道存在分泌物且伴有呼吸困难、咳嗽或呼吸增快等症状，实施吸痰操作[8-9]。

3 按需吸痰的国外研究现状

20世纪90年代中期，Copnell等[10]提出了按需吸痰（suctioning performed when necessary）的概念，即必要时实施吸痰，以达到降低风险、提高护理效果的目的。澳大利亚Joanna Bfiggs循证护理中心明确提出机械通气患者按需吸痰实践标准[11]：呼吸音粗糙、呼吸伴随噪音、呼吸频率加快/减慢、脉搏加快/减慢、血压升高/降低、呼气音拉长等，目前已得到学界广泛认可。Van等[12]研究发现，按需吸痰较按时吸痰不良反应明显减少，可以降低患者每日吸痰次数，减少气道黏膜损伤，降低痰液细菌培养阳性率和肺部感染发生率，提升患者的舒适度。Melissa等[13]提出，安全有效的气道管理对机械通气患者至关重要，不及时吸痰可致痰液堵塞，肺泡通气量下降，造成患者缺氧，但不必要的吸痰可增加患者呼吸道黏膜损伤溃疡及医源性呼吸道感染的概率。Gerden等[14]认为，痰液淤积是机械通气患者常见的并发症，吸痰过程会引起动脉血氧及血流动力学的变化，这种变化是机体对刺激的一过性生理反应，并不能说明氧合状况完全改善。过频吸痰可将患者气道分泌液过度清除，致使肺泡容积及压力发生改变，导致肺泡中氧浓度下降，引发低氧血症，延长患者带管时间及监护时间。Higginson等[15]认为，按时吸痰会导致一系列并发症，如气道黏膜损伤、哮喘、低氧血症、高血压、心律失常以及颅内压增高等，保证气道安全的关键是彻底评估吸痰的指征。Fattahi等[16]认为，痰液聚集、气道内径缩小导致氧供不足，引起全身缺氧的表现，并把血氧含量下降作为按需吸痰的指征，如呼吸频率增快、血压升高、心率加快及动脉血气变化等。Pedersen等[17]认为，按需吸痰要以观察痰液堵塞气道的症状和体征为指征，如呛咳、痰液溢出、呼吸窘迫及肺部听诊改变等。Dennis-Rouse等[18]提出，机械通气患者按需吸痰要在护士进行气道管理时施行，如肺部物理治疗、气道湿化及医嘱执行等。

4 按需吸痰的国内研究现状

《新编护理学基础》提出[19]，吸痰前首先要评估患者呼吸道痰液阻塞情况，确定是否需要吸痰。当呼吸道分泌物淤积，出现排痰不畅、呼吸频率增快或肺部听诊出现痰鸣音、干湿啰音或呼吸音低时，需要吸痰，这需要临床护士对肺部听诊熟练掌握方可施行。何秀曼等[20]提出，机械通气患者的按需吸痰指征主要为肺部听诊结果、脉搏、血氧饱和度、咳嗽反射及动脉血气分析等。毕娜等[21]提出，机械通气患者按需吸痰3大指征为血氧含量下降指征、气道分泌物聚集指征及气道管理措施指征；并通过专家函询提出按需吸痰观察9大指征：听诊有痰鸣音、脉搏氧饱和度下降、自主咳嗽、呼吸频率变化率、上一次吸痰时痰液粘稠度、气道湿化液量、吸痰与肺部物理治疗间隔时间、与上次吸痰间隔时间及心率变化率。刘均[22]通过对比研究发现，机械通气患者按需吸痰具有吸痰次数少、气道黏膜出血少、痰培养阳性率低、肺部感染率低及患者舒适度高等优势，同时提出，临床护士需熟练掌握患者疾病的各项指标及相关信息，对患者的个性化需求做到心中有数。董津平等[23]研究发现，按需吸痰效果优于按时吸痰，对痰液不多的患者，能够减少对气道黏膜不必要的刺激，避免患者恐惧及对抗心理的出现，提供患者的舒适度。龚绍荣等[24]认为，按需吸痰主要以呼吸道分泌物为指征，对气道分泌物较少患者，按时吸痰不仅会给气道黏膜带来反复刺激，而且容易引发患者不能耐受甚至对抗操作。对气道分泌物较多患者，按时吸痰往往不能及时彻底清除气道内分泌物，导致气道堵塞甚至窒息。张小艳等[25]通过对比痰液粘度、气道通畅及舒适度等发现，按需吸痰能够及时将痰液吸出，保证气道通气功能正常，同时由于有痰液的存在，负压吸痰管对气道粘液的损伤亦较小，能够降低肺部感染率，使患者早日脱机，减少临床护理风险。李智慧等[26]提出，按需吸痰应严密观察患者咳嗽强度、呼吸音、呼吸频率、气道压力及血氧饱和度等情况来确定吸痰时机，把握吸痰的最佳时机，可以明显减少患者吸痰次数，减少对气道的机械性刺激，使痰液、气道和黏膜情况改善。王冬等[27]认为，过频吸痰会导致支气管痉挛及肺泡顺应性降低，引发肺不张及血氧含量不足，增加下呼吸道细菌定植，同时增加颅压，导致高血压、心律失常甚至心跳骤停，强调要严密观察患者的生命体征，在确保生命体征稳定的前提之下，进行吸痰操作。刘艳丽等[28]通过对气道吸痰并发症的研究认为，及时、安全及有效的吸痰是保持气道通畅的关键，按需吸痰要以患者病情和肺部体征为依据，根据不同情况对症下药。这要求临床护士必须具备扎实的理论知识和丰富的临床经验，并且以高度的责任心去细致观察。

5 小结

综上所述，按需吸痰是以降低对患者气道的损害和促进患者尽快脱机为目的，可以降低临床护士的工作量，但目前研究结果多以单一的痰液量、血氧饱和度、带管时间或舒适度等作为评价指标，缺乏全面系统的评价，如何科学全面地评价按需吸痰的效果是未来的研究重点。年龄不同、疾病不同、镇静程度不同的患者，吸痰时的注意点也不尽相同，如深镇静患者对气道刺激并不敏感，如何通过体征及监测指标去按需吸痰，有待进一步研究[29]。因此，给予机械通气患者及时、安全、有效的吸痰，为机械通气患者的护理提供安全保障，预防各种并发症的发生，促进患者的早日健康，提高患者的生活质量有着非常积极的作用。

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