LAS与HALS对结直肠癌的手术疗效及手术应激创伤反应比较

沈育锋，严 斌

目前临床治疗结直肠癌首选手术，微创手术相比传统开腹手术具有微创、术后并发症少等特点，临床应用较多，易被广大患者接受[1-3]。但常规LAS存在操作难度大、学习曲线长等缺点。在这种情况下，HALS应运而生，能有效弥补LAS不足，但临床实际中HALS治疗相对成本高、术者易出现手腕疲劳等，为此关于LAS与HALS孰优孰劣尚无定论。本研究通过比较分析LAS与HALS治疗结直肠癌的临床疗效及对患者创伤应激反应的影响，以为临床结直肠癌术式选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择医院2015年1月～2017年5月收治的结直肠癌患者75例，均满足以下标准：（1）符合手术适应证，首次治疗；（2）术前经结肠镜、病理活检证实；（3）无远处转移；（4）耐受性较好，年龄≤70岁；（5）签订知情同意书；（6）排除手术禁忌证、合并其他恶性肿瘤、手术不耐受、急诊手术、中转开腹、姑息性切除手术等患者。以患者知情自愿选择为基本原则，根据不同术式将其分为LAS组（n=39）与与 HALS 组（n=36）。LAS 组中，男 22 例，女17 例；年龄（60.85±4.49）岁；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期 14例，Ⅲ～Ⅳ期25例；直肠癌21例，降结肠癌6例，升结肠癌5例，乙状结肠癌5例，横结肠癌2例。HALS组中，男 21 例，女 15 例，年龄（61.02±5.13）岁；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期12例，Ⅲ～Ⅳ期24例；直肠癌15例，降结肠癌5例，升结肠癌6例，乙状结肠癌6例，横结肠癌4例。两组上述临床资料比较无统计学差异（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 LAS组 全麻，选择截石位，常规消毒铺巾；常规建立CO2气腹，保持气腹压12～14 mmHg。结肠癌手术时，根据患者肿瘤位置植入5个Trocar，探查全腹情况；采用超声刀游离结肠及附近系膜组织，显露系膜血管，钛夹夹闭血管根部，清扫血管根部脂肪组织及可疑淋巴结，注意保护输尿管等重要器官。彻底游离病变肠管后，于上腹或左下腹行辅助切口，大小3～5 cm，置入切口保护膜，经由切口取出肿瘤。直肠癌手术时，采用超声刀锐性切除全直肠系膜，注意保护输尿管等，裸化直肠系膜至肿瘤下3～5 cm；采用直线切割闭合器对远端直肠离断，左下腹行辅助切口，大小3～5 cm，由此切口拖出肿瘤，吻合器经由肛门对直肠及乙状结肠吻合。确定无活动性出血后，留置引流管，逐一关闭腹腔，术毕。

1.2.2 HALS组 全麻，选择低截石位，常规消毒铺巾；在脐旁行绕脐纵小切口，大小4～6 cm，逐一切开进入腹腔，置入手辅助装置（蓝碟）。先将蓝蝶聚硅酮瓣膜环旋开，直视下促使环下方腹腔内套部分进入腹腔，保持其与壁层腹膜紧贴，对腹腔内脏器无卡压。手术操作者经由蓝蝶口将左手（佩戴无菌手套，涂有石蜡油）放入患者腹腔内，根据肿瘤位置于腹壁建立2个Trocar（图1），随后旋闭蓝蝶，建立CO2气腹，保持气腹压12～14 mmHg。其后操作同LAS组。

图1 HALS术中不同肿瘤位置Trocar置入点分布

1.3 观察指标 （1）手术相关指标，统计患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后排气时间、术后24 h疼痛视觉模拟评分（AS）及住院时间；（2）术后并发症，主要包括切口感染、肠梗阻、吻合口瘘等；（3）应激因子指标，分别在术前和术后24 h清晨，抽取患者空腹外周血3 ml，2000 r/min离心10 min分离血清，采用Countstar自动细胞计数仪（北京康碧泉生物科技有限公司）测定WBC，分别采用免疫比浊法、放射免疫法、酶联免疫吸附法测定C反应蛋白（CRP）、皮质醇（P）、白介素 -6（IL-6）水平，试剂均购自上海润裕生物科技有限公司。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析，计数资料以例和百分率表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标 LAS组手术时间、术中出血量均明显多于HALS组（P＜0.05），术后排气时间、VAS评分均明显少于HALS组（P＜0.05），而两组淋巴结清扫数目和住院时间比较无统计学差异（P＞0.05）。 见表 1。

2.2 术后并发症 两组术后并发症发生率比较无统计学差异（P＞ 0.05，表 2）。

2.3 创伤应激指标 与术前比较，两组术后24 h血清 WBC、CRP、P、IL-6 水平均明显上升（P＜ 0.05），且HALS组IL-6水平显著高于LAS组（P＜0.05，表 3）。

3 讨论

HALS第一次应用在1992年，指的是腹腔镜术中把手插入腹腔中，通过手触觉辅助完成手术，除了保留常规腹腔镜手术的优点外，还能有效减小手术操作难度，缩短学习曲线[4-5]。

表1 2组手术相关指标比较

本研究结果显示，与LAS相比，HALS治疗结直肠癌具有手术时间短、术中出血量少的优点，与许力等[6]研究结果相符。分析其原因，HALS是对传统开放手术与常规腹腔镜手术的有效结合，除了拥有常规腹腔镜手术特点外，还可借助手辅助器触摸腹腔脏器以调整手术操作。同时在手辅助器帮助下显露及牵拉，可有效避免或减少误伤，且可及时控制出血，避免血液干扰术野，缩短手术时间的同时减少术中出血量。而LAS操作中由于无触觉判断，盲目钳夹可能引发不必要的出血，加上其止血效果不如HALS[7]。本研究也发现，HALS相比LAS术后排气时间显著长，VSA评分显著高，与李伟学等[8]研究结果一致。分析其原因，HALS术中借助手辅助器操作对腹腔肠管的损伤更大，不利于患者术后胃肠功能恢复；HALS蓝蝶处切口相对较长，且蓝蝶借助持续压力于切口附近固定，易导致充血水肿、切口组织挫伤等发生，加上手腕动作对切口有一定的刺激作用，因此其疼痛程度比LAS更高，会延迟患者下床活动时间，进而导致其术后排气时间延迟。并发症方面，HALS与LAS比较无显著差异，与宋武等[9]研究结果相符，但由于本研究样本例数较小，因此，关于其并发症、远期预后等情况，需通过扩大样本例数、延长随访时间等进一步分析。

表2 2组术后并发症比较[n(%)]

表3 2组手术前后创伤应激反应相关指标比较

另外，不论是传统开放手术，还是腹腔镜手术，均会导致机体生理功能变化，出现相关创伤应激反应[10]。临床用于应激反应评价主要指标包括WBC、CRP、P及IL-6等，其中WBC异常上升通常表现在感染性疾病或其他炎症；CRP在感染、创伤、手术刺激等多种因素影响下显著上升，敏感度高，但特异度差；P为肾上腺皮质激素分支，对机体应激反应的敏感度较高，客观性强；IL-6在炎症反应中起重要作用，也可用于机体应激反应评价。本研究结果显示，两组术后24 h血清 WBC、CRP、P、IL-6水平均显著上升，提示腹腔镜手术对机体造成一定的应激反应，与霍雄伟等[11]研究结果相符，且HALS组IL-6水平显著高于LAS组，这可能与HALS术中单手操作有关。

综上所述，相比LAS，HALS治疗具有手术时间短、术中出血量少的优点，而LAS具有术后排气时间短、疼痛轻的优点；LAS和HALS均会导致一定的创伤应激反应，而HALS创伤应激反应相对较大。

[1] 李震寰,黄晓方,詹宜,等.腹腔镜直肠癌根治术对患者胃肠功能及疼痛状态相关血清指标的表达影响[J].湖南师范大学学报(医学版),2016,13(6):26-28.

[2] 张建都,张逖,王泰岳,等.腹腔镜辅助右半结肠切除术治疗结肠癌23例临床分析[J].医学临床研究,2011,28(2):269-270.

[3] 肖永彪.腹腔镜手术治疗结直肠癌临床观察[J].中国基层医药,2012,19(18):2823-2824.

[4] TajimaT,MukaiM,YamazakiM,etal.Comparison of hand-assisted laparoscopic surgery and conventional laparotomy for colorectal cancer:interim results from a single institution[J].Oncol Lett,2014,8(2):627-632.

[5] 魏斌,马宁,周玥,等.手辅助腹腔镜在结直肠癌手术中的临床疗效与评价[J].中国现代普通外科进展,2012,15(12):997-999.

[6] 许力,黄晓旭,夏亚斌,等.对比分析手辅助腹腔镜与腹腔镜结直肠癌手术的疗效及安全性[J].现代消化及介入诊疗,2015,20(2):123-125.

[7] 王国森,周建平,盛伟伟,等.手辅助腹腔镜、腹腔镜辅助和开腹结直肠癌手术近期疗效的比较[J].中国医科大学学报,2017,46(2):126-130,135.

[8] 李伟学,邬善敏,曾涛.手助腹腔镜与腹腔镜辅助结直肠癌根治术的对比研究[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(3):181-184.

[9] 宋武,韩方海,何裕隆,等.手辅助腹腔镜与腹腔镜外科治疗结直肠癌的临床疗效观察[J].中华医学杂志,2011,91(35):2485-2487.

[10] 陈静.腹腔镜结直肠癌手术对机体细胞免疫和应激反应的影响[J].西南国防医药,2015,25(11):1192-1195.

[11] 霍雄伟,王效龙,魏光兵,等.手辅助腹腔镜与腹腔镜辅助手术治疗结直肠癌的对比研究[J].西安交通大学学报(医学版),2017,38(1):92-95,126.