老年上消化道隆起性病变电子内镜超声诊断与病理切片结果的差异分析

梁新文　徐星莉　阿　珊　

(新疆阿克苏兵团第一师医院消化科，新疆　阿克苏　843000)

上消化道隆起性病变是临床常见的消化系统疾病，是指源于上消化道黏膜及以下组织的病变或壁外压迫所致的隆起性病变，多发生于老年人。随着常规内镜及病理活检在消化系统疾病中的广泛应用，大多表浅的消化道黏膜得到明确诊断，但对黏膜深层及黏膜以下的病变组织，常规内镜检查诊断较困难〔1〕。超声内镜通过小探头超声经内镜活检孔进行超声扫描，可将消化管壁分为5层结构，能清晰观察到消化道黏膜表面形态及消化道管壁及周围结构，能明确病变组织起源的层次及性质；同时该检查技术操作简便，无需更换内镜，患者痛苦小〔2〕。本文对老年上消化道隆起性病变患者采取超声内镜检查，并以病理切片活检结果作为诊断标准进行研究。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2016年1月至2017年2月新疆阿克苏兵团第一师医院收治的老年上消化道隆起性病变患者98例，纳入标准〔3〕：经手术病理活检证实；患者均签署《知情同意书》。排除标准：壁外压迫如胰腺疾病、消化道肿瘤者；精神疾病者；肝肾功能不全者；其他部位恶性肿瘤者。其中男55例，女43例，年龄60～85〔平均(72.1±3.4)〕岁。

1.2方法所有患者做好术前准备工作，术前1～2 d适当减少饮食量，询问患者既往病史，并行血常规、心电图、胸片等检查，排除合并重要器官病变者。术前150 min静脉推注地西泮5～10 mg，使患者充分配合检查。选取日本PENTACX EC-2931型电子胃镜，PENTAX P-2615型小探头超声内镜，探头频率设置为12～20 MHz。检查时患者取左侧卧位，头略向后仰，双下肢微曲，首先行常规胃镜检查，发病隆起性病变后，再行超声内镜检查。探头经胃镜活检钳通道插入，采取无气水水囊法进行扫描，对超声内镜位置进行合理调整，获取最佳超声图像，判断病变起源层次。超声内镜检查后0.5 h内，尽量不要进食、喝水，避免误入气管而引起呛咳发生。所有病变进行内镜下切除或手术切除，术前向患者及其家属详细说明内镜下切除术的目的、手术过程及相关注意事项，并告知术后可能出现的并发症，如疼痛、出血、穿孔等；同时，告知患者一些与自身相关的因素，如高龄、免疫抑制、心肺功能不全等，会增加内镜下切除术的风险；此外，询问患者有无过敏史，对需使用抗生素的患者，术前应进行过敏试验。根据病变起源层次及发病部位的不同分别进行内镜下活检组织检查、内镜黏膜切除术、内镜黏膜下层剥离术等处理，标本送病理检查确诊。术后密切监测患者体温、心率、血压、呼吸频率等生命体征变化，观察患者有无腹痛、呕血、黑便等症状发生；术后帮助患者取半卧位，禁食48～72 h，同时给予适量抗生素治疗，预防严重感染。

1.3统计学方法应用SPSS19.0统计软件进行χ2检验。

2　结　果

98例老年上消化道隆起性病变患者中，经超声内镜检查，按病变部位：胃65例(66.63%)、食管23例(23.47%)、十二指肠10例(10.20%)；按病变范围：病灶直径<1.0 cm者24例(24.49%)、1.0～2.0 cm者53例(54.08%)、>2.0 cm者21例(21.43%)；按病变类型：间质细胞瘤31例(31.62%)、平滑肌瘤23例(23.47%)、息肉22例(22.45%)、脂肪瘤10例(10.20%)、异位胰腺7例(7.14%)、囊肿3例(3.06%)、隆起糜烂性炎症2例(2.04%)。按病变起源：黏膜肌层35例(35.71%)，黏膜层26例(26.53%)，黏膜下层17例(17.35%)，固有肌层12例(12.24%)，其他8例(8.16%)；按病变回声：低回声45例(45.92%)，强回声27例(27.55%)，混合回声16例(16.33%)，无回声10例(10.20%)。病理诊断间质细胞瘤32例，平滑肌瘤21例，息肉23例，脂肪瘤11例，异位胰腺8例，囊肿2例，隆起糜烂性炎症1例；与超声内镜诊断比较共8例不符(间质细胞瘤1例，平滑肌瘤2例，息肉1例，脂肪瘤1例，异位胰腺1例，囊肿1例，隆起糜烂性炎症1例)；超声内镜诊断准确率为91.84%(90/98)。

3　讨　论

上消化道隆起性病变是老年人常见疾病，随着近年社会老龄人数的不断增多，该病的发病率明显提高，严重影响老年患者生活质量，一旦确诊，需及时治疗。目前，临床多借助内镜及活检诊断上消化道隆起性病变，可观察到胃、食管及十二指肠表面的黏膜隆起性病变，但常规内镜检查在诊断起源于管壁层次的病变较为困难〔4，5〕。X线检查也是临床诊断上消化道隆起性病变的常用手段，通过消化道气钡双重造影，可对胃、食管、十二指肠进行检查。上消化道隆起性病变经X线气钡双重造影检查，多表现为局部向腔内突起，病变组织从胃肠道壁向腔内生长。X线检查在消化系统疾病诊断方面有良好优势，但仅能判断消化道隆起病变表面特征，而在诊断黏膜下病变方面有一定局限性〔6〕。

超声内镜是近年来发展起来的一种新型影像学技术，其是将超声和内镜结合起来的一种检查手段。超声内镜技术的使用，通过使用高频率探头，对病变部位进行定位诊断，其诊断准确率较高，可为上消化道隆起性病变内镜下治疗提供可靠依据。黄业斌等〔7〕研究报道，超声内镜诊断胃隆起病变的诊断准确率为93.0%。在老年上消化道隆起性病变中，超声内镜检查的诊断准确率较高。经超声内镜检查，可将消化道管壁分为5层，有别于解剖层次，从内向外依次分为：第1层为黏膜层及黏膜表面，多表现为高回声；第2层为黏膜肌层，多表现为低回声；第3层为黏膜下层，多表现为高回声；第4层为固有基层，多表现为低回声；第5层为浆膜层及浆膜层表面，多表现为高回声〔8，9〕。行超声内镜检查时，通过高频率的超声波检查，能获得清晰的超声图像；同时，超声探头经胃镜活检钳道插入，直接接触隆起病变表面，能有效避免胃肠道气体及腹壁组织引起衰减对检查结果的影响。超声扫描能对消化道隆起性病变起源及分布结构进行判断，通过分析总结上消化道黏膜层及黏膜下病变的起源特点及超声图像特征，有助于病变诊断，为内镜下切除术治疗提供技术支持〔10〕。近年，随着超声内镜技术的不断发展与进步，其已广泛用于消化系统疾病诊断中，尤其是消化道隆起性病变的诊断，如间质瘤、脂肪瘤、囊肿等的鉴别诊断。中间质细胞瘤具有一定的恶变倾向，行超声内镜检查时，为有效区分良恶性性质，应观察肿块大小、病灶内部是否均匀，边缘是否光滑，有无囊性病变等，通常认为肿块直径>3 cm的病变恶性可能较大。因少部分平滑肌瘤起源于黏膜固有肌层，其回声特点与及间质细胞瘤存在一定相似性，诊断较为困难，针对此类情况，应加强随访观察或采取内镜下切除术治疗。息肉也是常见的上消化道黏膜下病变，多起源于黏膜层及黏膜表面，内部回声均匀，但对较大直径的息肉病变组织，应注意其有一定的恶变倾向，应结合胃镜取活检进行确诊，从而减少漏诊率〔11，12〕。脂肪瘤、异位胰腺、隆起糜烂性炎症也是常见的上消化道黏膜下病变，但此类疾病在本研究中所占比例较大，超声图像的参考价值不大，有待收集更多的病例作进一步分析研究。在超声内镜检查中，通常采取无气水水囊法进行扫描，检查过程中注水量应适当，尽可能保持消化道隆起性病变组织的自然状态，避免其压迫变形而导致病灶显示不清晰〔13〕。

内镜下治疗的方法主要包括内镜黏膜切除术、内镜黏膜下层剥离术两种。行内镜黏膜切除术时，若病变组织隆起不明显，可采取透明帽法圈套切除。行内镜黏膜下层剥离术时，标记病变部位后，黏膜下注射，使用针刀或Dual刀进行组织分离，边分离、边注射、边止血，直至完整分离整个病变组织，创面止血后，取标本送病理检查〔14〕。本研究中，消化道黏膜肌层及黏膜下层肿物多采取内镜下黏膜切除术，黏膜固有肌层内肿物多采取内镜黏膜下层剥离术，对较大肿物者，可采取腹腔镜下切除术，囊肿则采取活检钳或针刺刺破。张卫国等〔15〕研究表明，对微小黏膜下肿瘤患者，采取内镜下切除术操作更为简便。本研究中，对病灶直径<1.0 cm的黏膜下肿瘤患者，采取内镜下切除术，其预后良好。微小黏膜下肿瘤的发生，如不及时处理，肿瘤面积逐渐增大，特别是间质瘤有较高的恶变率。对病灶直径>2.0 cm的黏膜下肿瘤患者，其治疗难度较大，多采取内镜下黏膜下层剥离术或腹腔镜联合内镜切除术的方式。参照日本《胃癌治疗指南》中相关规定，内镜下黏膜切除术的适应证为：①病灶直径<2.0 cm；②内镜下检查病变起源于黏膜层；③按病理分型为分化型腺癌；④病变局部无溃疡。内镜黏膜下层剥离术指征为：①分化型黏膜内癌，合并溃疡时，要求病灶直径≤3 cm；②分化型黏膜内癌，无合并溃疡时，无论病灶直径大小；③黏膜下浸润分化型癌，病灶直径≤3 cm。对食管病变患者，黏膜固有肌层浸润深度≤250 μm，且无淋巴管侵犯者，或局限于黏膜层或黏膜下层表面病灶直径≤2.5 cm者，可采取内镜黏膜下层剥离术治疗〔16，17〕。对病灶组织范围较大的患者，可直接采取手术切除。此外，内镜术后，应密切观察患者有无出血、穿孔、感染等并发症发生。唐光华等〔18〕研究表明，内镜下黏膜切除术后出血的发生率为6%～8%，且大多发生于术中或术后24 h内。术后出血的发生多与病灶部位及范围有关，若手术过程中及时发现出血灶，并采取相应的处理措施，小出血点可直接使用电刀电凝处理，对稍粗的血管性出血，可在夹血管后进行电凝处理，必要情况下使用金属肽夹闭，可有效预防术后出血。穿孔也是内镜术后常见的并发症，针对此类情况，可在内镜下采取金属肽夹闭穿孔部位，随后经保守治疗后即可治愈。

综上所述，随着老年上消化道隆起性病变发病率的不断升高，早诊断、早治疗，对缓解患者病情进展有重要作用。随着超声内镜检查技术的发展，超声内镜已广泛用于消化系统疾病诊断中，尤其是上消化道隆起性病变，能清晰观察到病灶部位、大小、消化道管壁的层次结构等，能对间质细胞瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、囊肿等进行有效鉴别和诊断，同时为疾病治疗提供可靠依据。

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