白虎汤四大症探析*

苏俊雄 ，宋俊生

白虎汤来源于张仲景《伤寒论》，是治疗阳明热证的代表方剂。《方剂学》中将其归为清热剂中清气分热的方剂，其主证为大热、大渴、大汗出、脉洪大的“四大症”，已成近代中医学界的共识。然有学者指出，从《伤寒论》原文而言，“四大症”并非是白虎汤的主证。文章拟探讨白虎汤四大症，以明了其背后的机理，现分析如下。

1 白虎汤四大症的源流

十一五国家级规范教材《方剂学》中指出：白虎汤主证为“气分热盛证。壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力”，其辨证要点为“身大热，汗大出，口大渴，脉洪大”，此即为中医学界公认的白虎四大症。白虎汤的病机为阳明经热证，或温病学所谓气分大热，因里热炽盛则见身大热，热重迫津外泄则大汗出，热重伤津则口大渴，热鼓血湧则脉洪大。

白虎汤在《伤寒论》中出现过3次，分别是176条“伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之”，现代均主张“里有寒”为误，如刘渡舟[1]主张改为“表里有热”或“表里俱热”，此条文说明了白虎汤的主要病机，即表里有热；219条“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之”，此条文虽然所言是三阳合病，但从后面的症状分析而言，是以阳明热证为主，阳明里热至脾胃不和故腹满，阳明热影响了三阳经气故身重难以转侧，胃不和则口不仁，胃热扰神则谵语，胃热上扰于面则面垢，下扰膀胱则遗尿，迫津外泄则自汗出，因此治以白虎汤；350条“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”，此条文机制为“热深厥亦深”，因热郁在里，阳气不能外达则反见四肢厥逆，治应以白虎汤清透里热。

从三条白虎汤证条文，审视后世的四大症，则可发现有不同之处。胡连玺[2]指出，对于“大汗出”证，219条文所言为“自汗出”，非大汗出。他认为只需见“汗出”即可，非定要“大汗出”；对于“口大渴”，认为三条白虎汤证条文均未名言口渴症，反而是白虎加人参汤证中处处可见口渴症，因此认为白虎汤证的口渴“虽渴亦不甚，或饮则渴解”；对于“脉洪大”，认为3条条文中所言脉象为脉浮滑或脉滑，而滑脉与洪大脉有明显的不同；对于“身大热”，他则认为此一描述符合白虎汤证的病机，因表里俱热，可见大热。田苑等[3]认为“总结3条原文可将白虎汤的病机归纳为表里俱热，症见发热、自汗出、脉滑，虽为邪热充斥表里之一派热象，远未至身大热、汗大出、脉洪大之甚，更未见邪热伤津之口渴一症”。

《伤寒论》中白虎加人参汤的条文共有5处，分别是26条文“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”，168条文“伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”，169条文“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之”，170条文“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之”，222条文“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”。此5条白虎加人参汤条文，均有口渴一证，且26条甚至明显标出四大症中的3个症：大汗出，大渴，脉洪大，因此有学者指出“四大症当属白虎加人参汤主症”[3]。

至于四大症的出处，田苑等[3]认为出自《温病条辨》。《温病条辨》上焦篇第七条“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。”此条文包含了所有的四大症，且与《方剂学》中的“热渴汗出脉洪大”基本吻合。笔者认为此说有理，即当今《方剂学》中四大症当源于《温病条辨》，而非《伤寒论》。

2 白虎汤四大症探讨

有鉴于白虎四大症与《伤寒论》原文记载的矛盾之处，因此有学者质疑四大症的合理性，多主张四大症为白虎加人参汤证而非白虎汤证。笔者根据原文分析，认为四大症与白虎汤之间，仍有探讨的必要。

2.1 四大症与白虎汤加人参汤 若从《伤寒论》原文分析，则《方剂学》所言白虎四大症的病机，当属于阳明里热炽盛，兼有津伤，应治以白虎加人参汤。《神农本草经》言人参：“味甘，微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。”陈修园《神农本草经读》指出：“余细味经文，无一字言及温补回阳。故仲景于汗、吐、下阴伤之证，用之以救津液。而一切回阳方中，绝不加此阴柔之品。”可知张仲景在白虎汤中加人参，是取其甘寒益阴补津液的作用，以救大热所耗之阴津。据此分析，则吴鞠通以白虎汤治四大症，似有不当之处，然如从《温病条辨》原文分析，则可知应非如此。

《温病条辨》上焦篇第七条的自注言：“渴甚，津已伤也。大汗，热逼津液也……辛凉平剂焉能胜任，非虎啸风生，金飚退热，而又能保津液不可，前贤多用之。”可知吴鞠通明确知道此证中有明显津伤的病机，而吴鞠通仍使用白虎汤而非白虎加人参汤者，笔者分析原因有二。第一，据《温病条辨》上焦篇第十六条自注言：“粳米清胃热而保胃液，白粳米阳明燥金之岁谷也。”吴鞠通认为白虎汤中之粳米，已能起到养阴津的作用，且此证关键在于透达气分大热，热退则津不伤，“故以石膏清肺胃之热，知母清金保肺而治阳明独胜之热，甘草清热解毒和中”[4]，再以粳米养阴津即可。第二，吴鞠通亦有使用白虎加人参汤，如《温病条辨》上焦篇第八条：“太阴温病，脉浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人参汤主之；脉若散大者，急用之；倍人参”，吴鞠通自注言：“浮大而芤，几于散矣，阴虚而阳不固也。补阴药有鞭长莫及之虞，惟白虎退邪阳，人参固正阳。使阳能生阴，乃救化源欲绝之妙法也。汗涌，鼻扇，脉散，皆化源欲绝之征兆也。”第八条条文所论之证，为白虎汤证的进一步加重，出现脉散大而芤，有阳脱之象，故于方中加人参“固正阳”，以扶正救脱[5]。由此可知，吴鞠通对于人参的作用，有别于仲景对人参的认识；因人参的品种发生了变化[6]，导致人参在仲景时代的甘寒，变成明清之际的甘温大补。据此可知，《温病条辨》中四大症不用白虎加人参汤者，因张仲景以人参救津液，吴鞠通以人参固正阳，两者对人参作用的认识有别，且吴鞠通认为粳米已能养津液，故不复用白虎加人参汤。

2.2 四大症与《温病条辨》 对于四大症的疑点，除了上述之“四大症应用白虎加人参汤”之外，另一个即为“《伤寒论》原文未见典型的四大症”，笔者以为对此疑点，应从《温病条辨》原文进行分析。《温病条辨》将桑菊饮、银翘散、白虎汤分别定为辛凉轻剂、辛凉平剂、辛凉重剂，可知此三方存在着温邪侵犯上焦的不同层次。《温病条辨》上焦篇第三条：“太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病”，刘景源[7]认为此条应与第四条之“但热不恶寒而渴者”相结合而成银翘散之主证。《温病条辨》上焦篇第六条：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”为桑菊饮之主证，相较而言，桑菊饮为“身热不甚、口微渴”，比银翘散之“身热自汗、口渴”为轻。《温病条辨·上焦篇》第七条：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。”即为白虎汤证，对比而言，银翘散证之“但热不恶寒”变成“恶热”，“自汗”变成“大汗”，“渴”变成“大渴”，脉“动数”变成脉“洪大”，可知白虎汤证为银翘散证的进一步深入发展，由卫分证变成气分大热，后世据此而总结成白虎四大症。

若将《伤寒论》中白虎汤的3条文与《温病条辨》中白虎汤的条文进行比较，两者确实有不同之处，但此并非吴鞠通不明《伤寒论》所致，而是基于两部经典的区别。《伤寒论》及《温病条辨》，两者所论之病，一为伤寒，一为温病，二者的发病机理及邪气性质均不相同。伤寒为寒邪侵犯人体，化热入里之后，方才形成阳明热证之白虎汤证，此时或有津伤，但未及明显，若津伤甚而口渴，张仲景则加入人参以救津液。温病为热邪侵犯人体，热邪最易耗损津液，故起始阶段之卫分证，即见口渴，待发展至气分证时，津伤必然加重，故见口大渴等热重津伤之候，若进一步发展，则正气耗损，见脉散大而芤，吴鞠通加入人参以护正气，因此《温病条辨》中白虎汤的证候，有别于《伤寒论》之证候。

由此可知，虽然两部经典均用白虎汤，即“异病同治”的体现，然不能就此则认为《伤寒论》条文中之证候，必然见于《温病条辨》，盖“异病同治”的关键在于病机相同，而非症状必然相同。后世总结的白虎四大症是源自温病气分热证，而非《伤寒论》阳明热证，且伤寒与温病的发展变化有别，因此四大症与《伤寒论》内容自然是不尽相同。

3 结论

综上所述，对于此白虎四大症，存在着两个方面的疑惑，第一为四大症应治以白虎加人参汤，从原文分析得知，张仲景原意以白虎汤加人参以救津液，而吴鞠通则以白虎汤加人参以护正气，两人对人参的理解有别，且吴鞠通认为白虎汤中之粳米已能养津液，故以白虎汤治四大症而非白虎加人参汤。对于是否应用白虎加人参汤，应从人参作用来分析，方可明了。第二疑惑为四大症与《伤寒论》所述不同，这是因为虽然《伤寒论》与《温病条辨》均使用白虎汤，但从二者的发病过程而言是有明显区别，正因为《温病条辨》之白虎汤是由外感热病发展而来，故里热津伤的症状明显，因此相较于《伤寒论》而言，可见明显的四大症，但因阳明热证与气分大热的病机相同，故均可使用白虎汤以治之。

[1] 刘渡舟,傅士垣.伤寒论诠解[M].北京:人民卫生出版社,2013:200.

[2] 胡连玺.论白虎汤证不为“四大”症[J].山西中医,1992,12(2):5-6.

[3] 田 苑,时旭平,李 婷,等.白虎汤四大症当属白虎加人参汤主症小议[J].四川中医,2015,33(6):25-27.

[4] 吴鞠通.温病条辨[M].北京:人民卫生出版社,2005:25.

[5]金华.《温病条辨》运用白虎加人参之我见[J].天津中医药大学学报,2002,23(3):63.

[6] 张 胜,王萍韬,秦 竹,等.人参药性的寒温之争[J].中医药信息,2012,8(6):118-120.

[7] 刘景源.温病条辨通俗讲话[M].北京:中国中医药出版社,2008:58.