普济消毒饮加减治疗小儿霰粒肿体会

2018-01-24姬盼盼李江全

天津中医药 2018年3期

姬盼盼，李江全

霰粒肿又称睑板腺囊肿，是由于脂类物质在Zeis腺及睑板腺内积存，挤压邻近组织并引发的慢性肉芽肿性炎症，是儿童常见眼部疾病之一；本病属于中医“胞生痰核”、“脾生痰核”、“目疣”范畴，临床表现为眼睑皮下可触及圆形、大小不等的核状硬结，按之不痛，推之能移，皮色正常，复感外邪可出现局部红肿。西医治疗本病轻者主要以外敷、局部激素注射为主，重者则以手术切除为主。但因小儿年幼，依从性差，加之本病易于反复发作，故手术治疗往往不能被家长接受。中医药可从根本上治疗本病，方法多样，不仅可避免手术相关风险，而且不易复发，预后良好。在临床治疗上，结合小儿形气未充、“稚阴稚阳”等生理特点，李江全教授常用普济消毒饮加减治疗本病，疗效明显，现将验案介绍如下。

1 验案

患儿男性，1岁半，2016年12月6日因“双眼下睑肿块1月余”就诊。患儿一月余前无明显诱因左眼下睑眼角处先出现粟粒样大小肿块，皮色正常，一月来肿块逐渐增大至绿豆样大小，近来皮色红，右眼下睑处复起粟粒样大小肿块，患儿无哭闹，晨起眼眵较多，曾就诊于儿童医院，建议手术切除，家长考虑患儿年幼，未行手术，选择保守治疗，遂来本院就诊。刻下：双眼下睑各见一肿块，色红，无哭闹，无发热恶寒，无鼻塞流涕，纳食欠佳，平素偏食，喜食肉类，寐尚安，小便正常，大便2～3日1次，质硬。查体：双眼下睑结膜充血，下眼睑红，左侧下睑可触及一绿豆大小硬核，右眼下睑可触及一粟粒大小硬核，皮色红；形体偏瘦，咽充血，扁桃体未见肿大，心肺（－）；舌红，苔黄。中医诊断：胞生痰核；辨证为脾胃积热兼风热上攻证；治法：疏风清热解毒，活血化痰散结；处方：普济消毒饮加减，具体药物为：黄连 3 g，金银花 10 g，连翘 10 g，升麻 3 g，陈皮10 g，防风 6 g，白芷 6 g，当归 10 g，皂角刺 6 g，浙贝母 10 g，炒白芍 10 g，赤芍 10 g，厚朴 10 g，焦山楂10 g，蒲公英 10 g，甘草 4 g。7 剂，1 剂/日，每剂煎100～150 mL 左右，分 3～5次口服。

2016年12月13日复诊：患儿双眼下睑红肿明显消退，硬核未见明显缩小，查体双侧睑结膜充血较前减轻，下睑发红减轻，舌红，苔薄黄，效不更方，前方继服14剂。

2016年12月27日3诊：患儿双眼下睑轻度发红，两侧下睑硬核均较前缩小，左眼缩小明显，眼眵分泌较前减少，纳食一般，大便每日1次，质稍硬，舌红，苔薄白。上方去胡黄连、防风、白芍，加玄参10 g。14剂，每日1剂，水煎服。

2017年1月10日4诊：患儿双眼下睑皮色正常，两眼下睑硬核不显，眼眵分泌正常，纳寐正常，大便日2次，质软；查体：双眼下睑结膜无明显充血，皮色正常，左眼下睑可触及小米粒大小硬核，右眼下睑未触及硬核；咽部无充血，舌淡红，苔薄白。经治疗，患儿双眼硬核基本消失，治疗期间未见反复，病愈，考虑本病复发与脾胃虚弱相关，予后续调理脾胃功能，以健脾理气，化痰散结为法，具体方药如下：太子参10 g，炒白术10 g，茯苓10 g，生薏苡仁 15 g，藿香 6 g，佩兰 6 g，当归 6 g，赤芍 10 g，玄参10 g，浙贝母 10 g，六神曲 10 g，苏梗 10 g，蒲公英10g，甘草 4g。14 剂，每日 1 剂，水煎服，100～150mL，分3～5次口服。

本例患儿及家属依从性强，治疗积极，故可充分发挥中医药优势，患儿前后服药近2月，随访2月，病情告愈，未见复发。

2 讨论

2.1 西医对本病的认识西医认为本病可能由慢性结膜炎或睑缘炎导致睑板腺分泌阻滞引起，也可能与皮脂腺和汗腺分泌功能旺盛或维生素A缺乏，造成腺上皮组织过度角化，阻塞排出管道，腺体分泌物潴留形成无菌性慢性肉芽肿性炎症有关。本病病程较长，多发于小儿或青壮年，有自愈的可能。对于本病的治疗，早期可局部热敷，较小的囊肿可进行病灶局部激素注射促进肿块消散；对于不能自愈、肿块较大影响外观及视力者可手术治疗[1]。有研究显示本病诱发与饮食及生活卫生习惯有关，如偏食肉类、爱揉眼、便秘、暴饮暴食、饮水少、性格暴躁等，和眼部的结、角膜病及过敏性疾病无明显关系[2]，因此在预防方面，需养成小儿良好的饮食及生活卫生习惯，做到均衡饮食，注意用眼卫生。本病积极治疗预后良好，若治疗不及时延误病情，可影响眼部外观及视力。

2.2 中医对本病的认识胞生痰核病名见于《眼科知易》，后历代医家又称其为脾生痰核、目疣、痰核等，如《目经大成·痰核》云“艮廓内生一核，大如芡实，按之坚而不痛，只外观不雅，间亦有生于下睑者，……翻转眼胞，必有形迹，一圆一点，色紫或黄”。在中医五轮学说，眼睑为肉轮，在脏属脾，故《审视瑶函》将眼睑疾病归之于中医脾病[3]。对于本病的病机，《审视瑶函·脾生痰核症》认为“凡是脾生痰核，痰火结滞所成”。在本病的治疗方面，大部分医家从脾虚痰蕴论治，刘鑫等[3]以健脾养胃、行瘀散滞为法，以四君子汤加减治疗；祁宝玉教授自拟小儿散霰通用方治疗本病[4]。郭建玲等[5]从“肝常有余”、“脾常不足”的生理特点及肝脾之间生理病理联系，运用健脾养肝、疏肝健脾、补脾泻肝法，拟归芍六君子汤、柴芍六君子汤加减治疗；徐荣谦教授则从小儿体禀少阳、“肝常有余”的生理特点出发，认为小儿情绪急躁易激惹，导致肝疏泄功能失常，少阳枢机不利，气郁化火，肝经有热，循经上犯，发为本病，故治疗以清肝明目、散结消肿为法[6]。亦有医家运用中医外治法如外用膏药、针刺等治疗本病，如颉瑞萍应用两样膏治疗本病收效良好[7]；李正祥自述针刺耳尖、耳垂放血并针刺脾俞治疗本病疗效颇佳[8]。

通过多年临床经验，李教授认为本病发病与脾胃积热密切相关。生理方面，小儿为稚阴稚阳之体，形气未充，易于感邪，感邪后易于化热；小儿“脾常不足”，不能节制饮食，易于损伤脾胃。地域方面，南京地处南方、长江中下游地带，环境湿热，脾胃易于为湿邪所困；另外，近年来，小儿的饮食结构亦发生变化，人工喂养（牛奶、奶粉）代替母乳，偏食肉类、油炸食品，挑食等因素，使小儿偏于阳热体质；综上内外因素，使得小儿脾胃功能失调，蕴热生痰，瘀热互结，循脾胃经络，流注胞睑脉络，渐生痰核。故治疗上初起注重清脾胃积热，化痰散结，后期注重健运脾胃，防其复发。亦有研究显示本病的复发与脾胃虚弱有关[9]。

2.3 选方用药分析普济消毒饮出自《东垣试效方》，卷9论述本方“治大头天行，初觉憎寒体重，次传头面肿盛，目不能开，上喘，咽喉不利，口渴舌燥”；《医方集解》分析本方：“此手太阴、少阴、足少阳、阳明药也，芩、连苦寒，泻心肺之热为君，玄参苦寒，橘红苦辛，甘草甘寒，泻火补气为臣，连翘、薄荷、鼠黏辛苦而平，板蓝根甘寒，马勃、白僵蚕苦平，散肿消毒定喘为佐，升麻、柴胡苦平，行少阳阳明二经之阳气不得伸，桔梗辛温，为舟楫，不令下行，为载也”。李教授认为用本方加减可治疗上中焦实热之证。结合本例患儿临床症状，辨证为脾胃积热兼风热上攻之证，故可应用普济消毒饮加减治疗。方中黄连苦寒清泻脾胃积热，金银花甘寒，善清热解毒，两者共为君药；“结者散之”，然单用清热解毒之品，则恐寒折脾胃，痰瘀难消，肿结不散，又以当归、赤芍、白芍、陈皮、浙贝母辛散之品行气化痰、活血通络，共为臣药；白芷、防风相配疏风通滞散结，使热毒从外透解；皂角刺通行经络，散结溃坚；蒲公英、连翘解毒消肿散结，均为佐药；升麻升散阳热之邪，寓“火郁发之”之意，并可载诸药上行；甘草清热解毒，调和诸药；两者共为使药；方中升麻、当归、黄连亦暗含清胃散清胃凉血之意。本方于清热解毒、活血消痰中，佐以透表、行气、升散之品，对本病初起疗效显著。一、二诊之后患儿热邪渐散，减少清热药，加重化痰散结之品，加用玄参，与浙贝母合用寓“消瘰丸”之意消肿散结。待病情转愈后拟健运脾胃，调整脾胃功能巩固病情。

在临证加减上，若小儿伴有发热，可加入柴胡、石膏清解少阳阳明之邪；若口干多饮、口气重，可加用黄芩、六神曲清脾胃之热，消食导滞；若目赤肿痛明显，可酌加夏枯草、龙胆草等清泻肝经火热；若伴有咽部肿痛者，可加用板蓝根解毒利咽；若患儿肿块较大、红肿不显，可减少清热解毒之品，加用海藻、昆布、牡蛎等消痰散结之品；若小儿舌尖红，夜寐欠安，考虑心火偏盛，可加入淡竹叶清心火。