陈宝贵教授治疗崩漏临证经验

2018-01-24张美英

天津中医药 2018年3期

张美英

崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的疾患，是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下[1]。崩与漏出血情况虽不同，然两者常互相转化，交替出现，其基本病机大致相同，主要是冲任损伤，不能制约经血，使子宫藏泻失常。导致崩漏的常见病因病机有脾虚、肾虚、血热和血瘀等。

1 补益肝肾，活血止血治崩漏

患者女性，34岁，2016年1月21日诊。主症：月经淋漓不断1月，经量时多时少，无腰腹痛，经血色黑，有血块，舌暗，苔薄白，脉滑。中医诊断：崩漏。证属：肝肾两虚，瘀阻胞宫。治法：补益肝肾，活血止血。处方：益母草15 g，仙鹤草20 g，血余炭10 g，女贞子 15 g，旱莲草 15 g，甘草 10 g，三七粉 3 g（冲服）。7剂，每日1剂，水煎600 mL分早中晚3次饭后温服。服7剂药后血止。

按：此患者经期余血未净，崩漏日久，离经之血瘀阻冲任、胞宫，血不归经而妄行。崩漏日久肝肾亦虚，摄纳无权亦致出血不止。方中女贞子、旱莲草补益肝肾，此两者为平补肝肾之良剂。益母草活血化瘀，为妇科活血之第一要药。三七粉既能活血又能止血，有活血而不出血，止血而不留瘀的特点，具有活血止血的双向调节作用。仙鹤草、血余炭用以止血，甘草调和诸药。此方药少力专，共奏补益肝肾，活血止血作用。此患者病机明确，素有肝肾不足，又有瘀阻胞宫导致月经淋漓不断，崩漏日久进一步损伤肝肾，瘀血不除，崩漏不止，如此反复致使月经时多时少。治疗时抓住主症后针对性用药，故虽药少，但辨证准确，因而药到病除。现代药理研究表明益母草[2]具有促进血流动力和抗凝作用。三七粉通过促进血小板聚集，抑制纤维蛋白溶解、形成血栓达到止血作用[3]。

2 补肾健脾，固冲摄血治崩漏

患者女性，34岁，2015年5月24日诊。主症：月经量多淋漓不尽1月，血色鲜红，头晕乏力，面色苍白，舌淡齿痕，苔薄白，脉细。中医诊断：崩漏。证属：脾肾两虚，冲任不固。治法：补肾健脾，固冲摄血。处方：黄芪30 g，山茱萸15 g，煅龙骨、煅牡蛎各30 g，五倍子 5 g，海螵蛸 15 g，仙鹤草 60 g，白术 10 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，血余炭15 g。7剂，每日1剂，水煎600 mL分早中晚3次饭后温服。

二诊（5月30日）：出血量减少，无血块。继服原方7剂。煎服同前。

三诊（6月7日）：仍有出血，量少，淋漓不尽，舌脉同前，原方加三七粉3g每日分2次冲服，共14剂，水煎服，煎服同前。

四诊（6月28日）：月经已止，舌淡，脉沉细。原方加仙灵脾15 g，五味子5 g，加强补肾之力。继服14剂，以巩固疗效。

按：此患者为典型的脾肾两虚，冲任不固。脾为后天之本，脾气健旺，则冲脉盛。肾为先天之本，肾气健固，则封藏有司。若脾肾两虚，则冲脉滑脱，出现崩漏。治疗用固冲汤。方中黄芪、白术益气健脾，使脾气健旺，黄芪又有升举之力，善治崩漏出血。山茱萸、女贞子、旱莲草，既能补益肝肾，又能收涩止血。龙骨味甘涩，牡蛎咸涩收敛，合用以“收敛元气，固涩滑脱”治女子崩漏。龙骨、牡蛎煅用，收涩之力更强，与上药相配既能补气健脾，又能收涩止血。五倍子、海螵蛸味涩收敛，善收敛止血并用大量仙鹤草、血余炭来止血。全方共奏健脾补肾，固冲止血之效。固冲汤是治疗崩漏的常用方剂，临床上要根据虚的程度和出血量的多少以及月经的颜色来调整药物的用量配比。如治疗两周出血量不减，需要进一步检查以免漏诊贻误病情。现代药理研究表明血余炭[4]可诱发血小板聚集并缩短出血、凝血和血浆再钙化时间，具有内源性系统凝血功能。

3 益气健脾，养血止血治崩漏

患者女性，35岁，2015年7月17日诊。主症：流产后月经淋漓不止1月，量少色淡，面色苍白，乏力，腰酸痛，小腹坠痛，舌淡，苔白，脉细。中医诊断：崩漏。证属：气血两虚，冲任不固。治法：益气健脾，养血止血。处方：黄芪30 g，当归15 g，仙鹤草30 g，五倍子 5 g，海螵蛸 15 g，白术 15 g，茜草 5 g，血余炭15 g，甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎600 mL分早中晚3次饭后温服。服1周后血止，腰腹疼痛愈。

按：此患者流产后气血两虚，气虚不能摄血，冲任不固，故出血淋漓不断。血虚无以生化，故量少色淡，气血两虚无以养荣故面色苍白，周身乏力。腰、腹痛为血虚肝肾失养，血不养肝，肝不敛气，则小腹坠痛。腰为肾之府，肾气不足则腰酸痛，故以补益气血治其本，则腰酸痛，腹坠痛可愈。其中黄芪、白术益气健脾；当归养血，3味药合用共成补气养血以治本。五倍子、海螵蛸、仙鹤草、血余炭均收敛止血，茜草既能止血又能化瘀，使血止而不留瘀。全方补气血以治其本，止血以治其标，标本兼治则出血可止。妇女流产后除了气血虚外，肾气也会受损，因此流产后应适当补益气血，兼调肝补肾。此患者是以气血虚为主，所以主要给予补气养血。如果流产损伤了肝肾以致月经淋漓不断，就要以补肝肾为主，并在补肝肾的同时予以固冲止血。总之，因虚而致的崩漏均以治本虚为主，兼以止血。现代药理研究表明茜草能缩短出血、促进凝血、增强大鼠子宫平滑肌收缩能力和张力，从而治疗功能性子宫出血[5]。

4 益气补肾，温经止血治崩漏

患者女性，40岁，2015年4月25日诊。主症：月经过多10 d未止，劳累后月经量增多，时有血块，腰痛，双下肢发凉、酸胀，小腹冷痛，遇热则减，舌淡齿痕，苔白有瘀点，脉细涩。中医诊断：崩漏。证属：气虚肾虚，下焦虚寒。治法：益气补肾，温经止血。处方：黄芪 30 g，炒杜仲 15 g，鹿角片 15 g，牛膝 15 g，桂枝 10 g，艾叶 10 g，女贞子 15 g，旱莲草 15 g，三七粉3 g（冲服），丹参20 g,甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎600 mL分早中晚3次饭后温服。

二诊（5月2日）：月经量减少，腹痛减，下肢及腰腹仍凉但较前减轻，舌脉同前。上方加仙灵脾20 g加强补肾温阳之效。予14剂，水煎服，服法同前。

三诊（5月17日）：药后血止，肢凉及腰痛腹冷明显减轻，舌淡红，苔薄白，舌尖有瘀点，脉细。再予14剂巩固治疗。

按：此患者因气虚不能摄血，肾虚冲任不固故出现月经量多不止。腰为肾之府，肾虚则腰痛，因劳累后虚则更甚，故出血增多。经来有血块，舌有瘀点均为有瘀之象。双下肢发凉，酸胀，小腹冷痛，遇热则减是为下焦虚寒，寒凝经脉，寒遇热则减，治疗以温经散寒为主，经脉温通则腹痛、肢凉可愈。方中黄芪补气摄血；炒杜仲、鹿角片、牛膝、女贞子、旱莲草均为补肾之品，炒杜仲、鹿角片温补肾阳，强腰膝；鹿角片为血肉有情之品，温补作用较强，具有补肾阳、益精血、强筋骨，专治肾虚腰脊冷痛；牛膝平补肝肾，可引药下行，专治双下肢萎软无力、疼痛；女贞子、旱莲草滋补肝肾，以补肝肾之阴。由此可见，此方补肾为阴阳并补，以阴中求阳，阳中求阴；桂枝、艾叶温经散寒，桂枝走而不守，温通一身之经脉，艾叶以温暖下焦为主，治疗因寒引起的妇科腹痛；三七粉用以活血止血，既能活血又能止血，可以双向调节，出血、瘀血均可应用；丹参活血化瘀，可治疗月经有血块，舌有瘀点瘀斑等；甘草调和诸药。全方合用以补气补肾的同时给予温经散寒，活血通络，则诸症可愈。此患者属血崩范畴，但程度较轻，一般崩漏患者大多以补气健脾，补益肝肾为主，多是虚为本。此患者证属虚寒，虚的同时兼有寒，所以在补虚的同时给予温经散寒。在临床治疗时要辨证准确，才能药到病除，从根本上治愈。现代药理研究表明艾叶[6]止血的机制可能与调节一氧化氮的水平有关。

5 清热泻火，凉血止血治崩漏

患者女性，35岁，2015年4月18日诊。主症：经色紫红量多20余天不断，口干口渴喜饮，面热唇红，大便干结，舌红苔黄，脉洪数。中医诊断：崩漏。证属：血热。治法：清热凉血止血。处方：生石膏30 g，生地 30 g，牡丹皮 10 g，天花粉 15 g，玄参15 g，知母 10 g，仙鹤草 30 g，地榆炭 15 g，甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎600 mL分早中晚3次饭后温服。

二诊（6月25日）：月经量明显减少，经色变淡，口已不渴，大便日1行，面热唇红减，舌红，苔薄，脉数。继服原方7剂，煎服同前。共服14剂后血止，口渴便干均愈，舌红减，脉稍数。

按：此患者因营分积热，扰动血海。血海不宁，血乃下溢而不止。治疗以清热凉血为主并加用一些止血药标本兼治，尽快使热清血止。方中用生石膏清热泻火；生地、牡丹皮、玄参清热凉血，生地、玄参除清热凉血外还能养阴生津，配天花粉、知母清热润燥，并防止热伤阴津。牡丹皮除了凉血外，还有清血中伏火作用。加用仙鹤草、地榆炭以止血治其标，甘草调和诸药。全方清热凉血的同时顾护阴液，防止热盛伤阴，清热凉血的同时合用止血，标本兼顾，使疾病尽快痊愈。此证由于血热妄行兼有津伤的表现，故以清热凉血为主，使火降热清，则血不致妄行，用生地、天花粉、玄参养阴，治疗热盛伤阴。热清血止则崩漏可愈。现代药理研究表明地榆炒炭前后的止血作用，发现与生地榆相比，地榆炭的止血作用更强[7]。

6 养血化瘀，调经止血治崩漏

患者女性，23岁，2014年8月25日诊。主症：月经淋漓不尽30余天。患者2月前月经淋漓不尽量少，有血块，于1月前行刮宫后一直月经淋漓不止，有血块，患者面色苍白，时有头晕，小腹坠痛，唇暗，舌暗淡有瘀斑，苔白，脉细缓。中医诊断：崩漏。证属：血虚血瘀，冲任失调。治则：养血活血，化瘀调经。处方：当归30 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花6 g，益母草 15 g，丹参 15 g，赤芍 15 g，没药 10 g，柴胡6 g，蒲黄炭15 g。7剂，每日1剂，水煎600 mL分早中晚3次饭后温服。7剂后血止，上方再服7剂以巩固疗效。经随访此后2月月经正常。

按：此患者刮宫后月经仍淋漓不止，出血过多致血虚、唇暗、舌暗、舌有瘀斑、出血有血块，可见瘀血征象，故为血虚血瘀，冲任不调。瘀血不化，新血不守，离经而行致漏下不止。方中当归、川芎、益母草、没药、桃仁养血活血，祛瘀生新；红花化瘀，少则养血；赤芍、丹参凉血活血化瘀；蒲黄炭活血化瘀而止血。柴胡既能升阳又能疏解血热。全方养血凉血，活血祛瘀而生新。此患者属漏血范畴，出血日久血已虚而又有瘀血阻滞胞宫，使瘀血不除新血不守，故在养血的基础上给予活血化瘀，瘀去则新血生。临床中一看到出血就不敢用活血药，怕出血增多，这就需要抓住病机，辨证准确，有瘀血就一定用活血药，只有瘀去才能新生。