县级医院病历档案管理现状及对策

陈炯锋

绍兴市上虞人民医院

病历是指医务人员在医疗过程中直接形成的有保存价值的各种文字、符号、图表、影像、切片等形式的历史记录，病历再经医务人员和医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成具有科学性、逻辑性和真实性的病历档案。病历档案是医院重要的信息资源，随着数字化改革和医保支付方式改革深入推进，病历档案服务患者、服务医院发展的价值正日益显现，已成为现代医院管理不可或缺的重要一环。本文就县级医院病历档案管理的现状，提出具体的对策。

1 县级医院病历档案管理现状

近年来，随着县级医院综合服务能力持续提升和医院管理的日益精细化，病历档案管理工作也取得了长足进步。站在新的起点，县级医院病历档案管理也面临着诸多挑战，主要表现在以下3个方面：

1.1 病历档案快增导致库房压力递增

近10年来，随着老百姓对健康需求的日益增长，医疗技术的不断提升及住院报销比率的持续提高，县级医院年住院病人数呈快速增长趋势。以笔者所在的一家区级三级乙等综合性医院为例，2010—2019年10年间，年住院病人次由2.39万跃增至5.82万，随之产生同等数量的病历档案，年病历档案数增长近3500卷。同时，根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书纳入住院病历；以及住院患者辅助检查和医学影像检查有增无减的医疗环境下，单卷病历档案页数始终居高不下，无法实现有效“瘦身”。在当前病历档案普遍未实现无纸化归档和库房面积无法扩增的形势下，库房存储空间已显得“捉襟见肘”，有时甚至只能采取“腾挪”年久病历档案的办法来进行“扩容”，这对病历档案的管理工作提出了严峻的考验。

1.2 病历档案日益信息化

《医疗机构病历管理规定（2013年版）》明确规定：电子病历与纸质病历具有同等效力。尽管县级医院已普遍推行电子病案管理，但仍未实现真正意义上的电子病案管理，大多仍采用纸质病案与管理信息系统相结合的一体化病案管理模式，即在传统纸质病案管理基础上，依托信息化和利用扫描技术实行部分电子病历信息化管理。但随着医院信息化建设的持续推进，“无纸化病历”归档已不仅仅是省级大医院的“专属”，县级医院也正紧跟节奏、借势发力。以温岭市第一人民医院为例，该院于2016年正式启动实施基于数字签名的无纸化病历归档项目，至2020年该院无纸化病历归档率已达到98%。通过无纸化病历归档，不仅实现了病历智能质控闭环管理，促进整体病历质量和内涵提升，更免去了纸质病历发黄、损坏及丢失的风险，减少了新增医用库房的压力，这也为县级医院病历档案信息化管理提供了一个可供借鉴参考的样本。

1.3 病历档案的利用服务价值日益显现

根据浙江省医疗卫生服务领域深化“最多跑一次”改革行动相关文件要求，2018年年底前，所有区县级医院综合服务中心需提供病历复印服务，这使得病历档案服务“端口”大幅前移，患者获得感进一步增强。在此基础上，部分县级医院还持续深化“最多跑一次”改革工作，如杭州市余杭一院率先开通“病历复印”微信预约服务，市民在家即可申请病案复印、预约自提/快递邮寄、进度查询等，真正实现复印病历“零跑腿”。随着浙江省住院DRGs点数法付费改革的推行，病历档案，尤其是病案首页的信息成为DRG分组理念和医保支付的基础数据，且需上传医保DRG平台，病案首页的质量直接决定费用得失，提高病案首页质量成为医院质量管理的重中之重。此外，病历档案在统计分析方面的价值也日益凸显，为医院绩效考核、医疗质量控制、精细化管理和临床医学科研都提供了真实的大数据支持。

2 加强县级医院病历档案管理的对策

2.1 加强组织领导

县级医院要建立和完善以分管院长为组长，医务科、质管科、护理部等职能科室的负责人为组员的病历档案管理领导小组，全面加强病历档案管理工作，严格把控病历档案质量；同时，建立沟通、反馈机制，及时了解和掌握病历档案管理工作动态，持续加大软硬件投入力度，不断加强病案室规范化建设。

2.2 加快信息化建设

县级医院病历档案信息化普遍停留在以电子病历数据为基础的病案统计管理系统，部分需手工签字或无法互联互通到电子病历系统的相关检查仍按传统纸质档案进行归档，并未通过扫描设备进行电子化处理，无法形成完整的电子病历数据，病历档案服务的价值和时效性大打折扣。病历档案管理作为现代医院管理重要一环，必须紧跟医院信息化建设整体步伐，持续加大档案信息化软硬件投入，更加凸显其服务医院发展的价值性。

2.3 挖掘开发价值

病历档案，特别是电子病历档案具备病案质量控制功能，对医疗质量指标数据可进行准确的统计与分析，有着巨大的挖掘价值。在大数据背景下，档案工作者要充分利用信息化手段，将大数据技术融入档案管理中，对病历档案信息进行定期分类统计分析，快速筛选有用信息，获取有价值的资源，并实现各部门间数据共享，为医疗质量持续改进、学科发展、疾病谱分析、科学研究提供可靠的基础性数据。

2.4 提升人员素质

病历档案管理工作需要医疗质控、医疗统计、编码整理人员相互配合完成，随着“最多跑一次”改革、医保支付方式改革的深入推进以及病历档案管理信息化程度的提高，县级医院既要重点引进有医学专业背景又擅长统计分析的“复合型”人才，同时还要对现有工作人员持续加强病历档案归档业务和信息化操作能力培训，以全面提升病历档案管理人员综合素质和工作水平。