双肺通气经乳晕单孔胸腔镜治疗男性自发性气胸

张胜强 张洪艳 王 晴 齐宝林

(牡丹江医学院附属红旗医院胸外科，牡丹江 157000)

自发性气胸多为肺大疱破裂所致，手术切除肺大疱并行胸膜固定术是主要治疗方法。胸腔镜肺大疱切除、胸膜固定术是应用最广泛的方法，三孔法、二孔法、单孔法均有报道。随着人们对手术切口美容效果的要求越来越高，尤其是年轻患者，经男性乳晕切口完成胸腔镜手术的报道逐渐增加[1，2]。经胸手术的麻醉通常需双腔气管插管，患侧肺不通气，通气侧及未通气侧肺均可能存在肺灌注损伤，同时双腔气管插管较单腔气管插管价格更高。2015年6月～2016年12月，我科收治青年男性自发性气胸56例，采用双肺通气下经乳晕单孔胸腔镜切除肺大疱，胸腔探查及胸内操作时选择小潮气量(4～6 ml/kg)，均获成功，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组56例，均为男性，年龄16～39岁，平均23岁。均有胸闷、胸痛、呼吸困难。发病时间3 h～18 d，中位数1 d。左侧23例，右侧33例。经胸部X线片或胸部CT检查证实，肺压缩程度<30% 21例，30%～70% 17例，>70% 18例。初次发作36例；复发气胸20例，其中双侧均有气胸发作15例。术前行胸腔闭式引流43例。术前住院时间4 h～13 d，中位数3 d。

病例选择标准：青年男性；无严重胸廓畸形；发病时为单侧气胸；精神状况正常，无严重肢体或认知功能障碍；心肺功能正常，无手术禁忌；患侧初次接受肺大疱切除术；患侧胸膜腔无严重粘连；无肺部感染、肺气肿、支气管扩张症、肺结核、肺癌等肺部疾病。

1.2 方法

单腔气管插管，静脉吸入复合麻醉，潮气量为正常水平(8～10 ml/kg)。健侧120°卧位。患侧乳晕下弧形切口长2～3 cm，逐层切开进胸。调整麻醉呼吸机为小潮气量(4～6 ml/kg)。置入切口保护套，选择德国STORZ 10 mm 30°胸腔镜，以干纱布蘸1%碘伏润滑胸腔镜杆及切口保护套内侧。助手置胸腔镜入胸腔内探查，镜头贴近切口上方，为术者留下操作空间。术者持长柄弯头卵圆钳翻动肺脏，找出肺大疱病变部位。退出卵圆钳，换用腔镜分离钳进入胸腔抓持肺大疱病损根部，以1%碘伏润滑切割吻合器，依据肺大疱病变大小，选取60 mm或45 mm蓝色钉仓切除肺大疱。干纱布剪成小块摩擦胸膜，行胸膜固定术。调整麻醉呼吸机潮气量为正常(8～10 ml/kg)。从手术切口置入中心静脉穿刺导管作为引流管，扣线皮内缝合切口，固定引流管。

2 结果

本组56例均在单腔气管插管双肺通气下完成全胸腔镜下肺大疱切除、胸膜固定术，无术中延长手术切口，无中转开胸或两孔、三孔胸腔镜手术，无术中更换双腔气管插管。手术时间32～83 min，(45.1±12.9)min。术中出血20～100 ml，(33.6±15.2)ml。术后引流量100～550 ml，(120.3±72.4)ml。术后3～7 d拔除胸腔引流管，7～9 d拆线，切口愈合良好。术后住院时间7～14 d，中位数8 d。术后无严重并发症发生，7例轻微皮下气肿，5例肺膨胀不完全(术后2～3 d复查胸部CT提示胸腔顶部有少量积气残腔)。术后1个月均来院复查，乳晕切口愈合好，瘢痕隐蔽，美观；胸部CT提示肺复张好，5例术后胸腔内积气残腔者肺脏均复张完全。随访3个月，均无气胸复发。

3 讨论

对于自发性气胸，从传统后外侧切口开胸手术，逐渐发展至前外侧切口开胸手术、腋下小切口开胸手术、三孔胸腔镜手术、两孔胸腔镜手术、单孔胸腔镜手术。随着胸腔镜技术的成熟，借鉴经乳晕切口胸腔镜交感神经链切断治疗手汗症的经验[3]，近2年我院开展经乳晕单孔胸腔镜肺大疱切除术。

常规胸腔镜手术大多需在全身麻醉单肺通气下完成，单肺通气期间会引起通气侧肺和萎陷侧肺不同程度损伤，其机制包括缺血-再灌注性肺损伤[4]、氧化应激性肺损伤[5]、通气性肺损伤[6]、肺毛细血管损伤[7]等。为减少单肺通气造成的肺损伤，有报道采用双肺通气胸腔注入CO2人工气胸的方法[8]，也有采用小潮气量双肺通气方法。我们在小潮气量双肺通气下完成胸腔镜肺大疱切除术，术中肺部分萎陷，留有胸膜腔操作空间，经反复实践，并未明显增加手术难度与手术时间。

为满足患者对手术切口美容效果的要求，同时也为减少手术并发症，提高手术安全性，我们实施双肺通气经乳晕单孔胸腔镜肺大疱切除术。总结经验如下：①选择适合病例；②手术操作有熟练过程，先能顺利完成单孔胸腔镜手术，然后进行经乳晕单孔胸腔镜手术，最后再开展双肺通气下经乳晕单孔胸腔镜手术；③手术切口选择乳晕下弧形切口长2～3 cm，根据术中实际情况，可适当延长肋间肌肉切口长度，方便操作；④尽量使用较少的器械完成手术，我们使用长柄弯头卵圆钳完成肺叶翻动、肺大疱定位，使用腔镜分离钳抓持固定肺大疱病变；⑤请麻醉师配合，一般潮气量6 ml/kg均可满足血氧需要，手术结束时膨肺排净胸腔内气体；⑥引流管选择中心静脉穿刺导管，由手术切口引出，选择扣线皮内缝合切口，并用扣线固定引流管；⑦术后第1天离床活动，叩背咳痰，使用呼吸功能训练器加强呼吸功能锻炼，使肺脏早期复张，并促成胸膜粘连。

应用双肺通气经乳晕单孔胸腔镜肺大疱切除术存在一定的局限性：①手术适应证相对较窄，不适合胸内操作较复杂的手术；②干纱布摩擦胸壁行胸膜固定时，前胸壁摩擦范围受限；③胸内操作时间不宜过长，长时间小潮气量双肺通气有可能引起CO2蓄积。

总之，选择适合的病例，在熟练掌握手术技巧后，双肺通气经乳晕单孔胸腔镜肺大疱切除手术安全可行，满意度高，值得临床推广应用。

1 崔 健，李 钟，何 江，等.经乳晕单切口胸腔镜治疗男性自发性气胸.中国微创外科杂志，2016，16(3)：274-275.

2 罗荣刚，赖繁彩，李 旭，等.经乳晕隐痕胸腔镜下切除肺大疱治疗自发性气胸.福建医科大学学报，2015，49(5)：306-309.

3 涂远荣，赖繁彩，李 旭，等．胸腔镜经乳晕单切口胸交感神经切断术治疗手汗症．中华医学杂志，2011，91(44)：3131-3132.

4 Cattaneo SM,Park BJ,Wilton AS,et al.Use of video-assisted thoracic surgery for lobectomy in the elderly results in fewer complications.Ann Thorac Surg,2008,85(1):231-236.

5 Kutlu CA,Williams EA,Evans TW,et al.Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome after pulmonary resection.Ann Thorac Surg,2000,69(2):376-380.

6 Gothard J.Lung injury after thoracic surgery and one-lung ventilation.Curr Opin Anaesthesiol,2006,19(1):5-10.

7 Jordan S,Mitchell JA,Quinlan GJ,et al.The pathogenesis of lung injury following pulmonary resection.Eur Respir J,2000,15(4):790-799.

8 Han KN,Kim HK,Lee HJ,et al.Single-port thoracoscopic surgery for pneumothorax under two-lung ventilation with carbon dioxide insufflation.J Thorac Dis,2016,8(6):1080-1086.