无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝的体会

李 乐 李 鑫 李洪涛 何 翠 韩晓鹏 刘宏斌

(解放军兰州总医院普外科，兰州 730050)

传统腹股沟疝修补术的短期复发率高达7.0%～15.0%[1]，无张力疝修补术后恢复快，复发低[2]，疼痛轻，被广泛应用于各种腹外疝的修补，已成为腹股沟疝修补术的首选术式[3]。腹股沟疝手术中，嵌顿疝占5%～15%[4]，嵌顿疝一期手术后手术部位感染率高达7%[5]。目前，无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝的文献报道较少，急诊放置补片修补腹股沟嵌顿疝的有效性和可行性，尤其是其远期疗效尚有待大样本多中心的临床研究。本文对2010年2 月～2015 年8月我科76例行无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组76例，均为男性。年龄 18～72岁，平均 53.3 岁。8例双侧腹股沟斜疝(1例双侧嵌顿，7例单侧嵌顿)，68例单侧腹股沟斜疝嵌顿，无复发疝。嵌顿时间0.5～32 h，其中<4 h 21例(手法复位失败)，4～12 h 29例，>12 h 21例，超过24 h 5例。合并慢性阻塞性肺疾病1例，腰椎椎管狭窄1例，腰椎严重变形1例，前列腺增生16例，慢性支气管炎 3 例，糖尿病7 例，原发性高血压 11 例。

病例选择标准：①腹股沟嵌顿疝诊断明确，无手法复位指征，或手法复位失败者，且为男性；②术前常规腹腔B超检查未发现明显腹腔积液；③无严重心肺疾病，术前风险评估能耐受疝修补术。

1.2 方法

仰卧位。预计手术时间较短者选择腰麻(52例)，手术时间较长者选择连续硬膜外麻醉(22例)，合并腰椎病变2例行全身麻醉。合并前列腺增生者，术前留置导尿。取常规腹股沟疝切口，上端于耻骨结节与髂前上棘连线中点处，下端至耻骨结节。逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜及外环口，暴露并切开提睾肌，游离精索，保护髂腹股沟神经及疝囊周围组织。打开疝囊，吸净疝囊内渗液，检查疝内容物，观察肠管的活力及色泽，肠管确定无坏死后回纳入腹腔，无法还纳者可适当松解内环口，若不能确定肠管是否坏死，盐水纱布至少热敷30 min，再观察肠管颜色及肠系膜动脉搏动情况，根据情况确定是否还纳肠管或切除肠管。若嵌顿的疝内容物绞窄坏死，则切除坏死组织，并做相应处理。疝内容物还纳入腹腔后，游离疝囊至疝囊颈，结扎疝囊，对巨大疝囊，先横断疝囊，远端旷置，缝合并重建切开的疝囊，于内环口塞入网塞。将聚丙烯聚乳酸复合补片[柯惠医疗器材国际贸易(上海)有限公司，批文号：国械注进20163460482]修剪后平置于腹膜前间隙，使其完全覆盖肌耻骨孔，可吸收线缝合固定在耻骨骨膜、腹股沟韧带及联合腱上，仔细止血，逐层关闭切口。

1.3 术后处理

术后72 h内持续盐袋压迫手术切口，阴囊托起。术前0.5～1 h预防使用抗生素至术后24 h内常规停用抗生素，合并组织坏死且术后血象高者，抗生素使用延长至术后72 h。合并前列腺增生者，术后留置导尿3 d。

2 结果

3例肠管坏死，行肠切除、肠吻合术，其中超过24 h 2例，超过12 h 1例。手术时间(66.2±28.3)min，出血量(30.6±19.8)ml，术后排气时间(2.6±1.7)d，进食时间(2.1±1.2)d，术后卧床 3 d。76例无切口感染、切口出血和死亡。术后阴囊肿胀11例，抬高阴囊，局部热敷，消肿治疗后缓解；尿潴留6例，经膀胱区热敷、下床站立排尿或导尿处理，并嘱患者行膀胱功能训练后缓解；切口疼痛均较轻，6例术后使用止痛药1～3次后缓解，其余病例术后未用止痛药。住院时间5～9 d，平均6.6 d。3例因变更联系方式分别于5、11、15个月失访,73例门诊或电话随访3～36 个月，平均25个月，其中>24个月35例，<12个月18例，无复发。

3 讨论

原则上4 h之内的腹股沟嵌顿疝根据情况可考虑手法复位，嵌顿时间较长，手法复位失败或考虑为绞窄性疝者，一经确诊需急诊手术。嵌顿疝的传统处理原则一般是疝囊高位结扎，而不行疝修补术或无张力山修补术，Sawayama等[6]不认同上述原则。对腹股沟嵌顿疝是否适合一期无张力疝修补术治疗，目前仍有争议[7]。使用补片可降低复发率，但可增加局部炎性反应，Tolino等[8]认为补片修补腹股沟嵌顿疝不增加切口感染率，但给治疗感染带来困难。嵌顿时间越长，污染几率越高，嵌顿时间超过12 h者，渗出液细菌培养阳性率比嵌顿12 h内的患者高5～6倍[9]。本组76例腹股沟嵌顿疝术后无切口感染，原因与手术前后合理预防使用抗生素，彻底清理渗液，严格无菌操作和充分腹腔引流有关。腹股沟嵌顿疝行无张力疝修补治疗在临床上存在不同的观点，大量研究证明无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝是可行的，Yang等[10]认为嵌顿疝无感染征象且发病时间<24 h可行无张力疝修补术。腹壁合并蜂窝织炎或嵌顿疝存在明确感染者应慎用无张力疝修补术[11]。

能否采用无张力修补治疗嵌顿疝争论的核心问题是补片的安全性。有人担心污染存在的情况下植入异物将导致感染而致修补失败，因而持反对意见，但这种经验性担心无有力的实验研究证明，因此，说服力不强。Derici等[12]使用聚丙烯补片修补嵌顿疝，得出复发及感染率低，患者满意度高的结论，与本研究结论相似，但行肠切除术后是否放置补片应慎重。本组3例肠切除因无腹腔感染均放置补片。假如补片修补感染，可以按常规切口感染处理，如换药、清创、引流、去除部分补片等，3年内并不增加复发率[13]。聚丙烯补片是一种比较安全的补片，网孔较大，不影响巨噬细胞和中性粒细胞的穿行，新生毛细血管容易长入其孔，进而较早具备抗感染的能力，值得临床推广应用。

腹股沟嵌顿疝以老年人多见，往往合并腹内压增高的其他疾病，腹股沟管后壁明显薄弱，内环口松弛，因此，选用双层立体补片式无张力疝修补术更牢靠，抗腹压力强，手术效果好[14]。 腹股沟疝修补的术式较多，对高龄有合并症，手术耐受性差者应选用Lichtenstein 术或Rutkow 术，解剖范围小，手术操作简便，不需要分离腹膜前间隙[15]。术中要注意保护周围组织及切口，避免渗液及肠内容物污染[16]。使用可吸收缝线，可避免线结反应[17]。锐性分离能减轻组织损伤和渗血， 术中要严密止血，温生理盐水冲洗切口，术后盐袋压迫切口，密切观察切口，若有异常，及时处理，能有效防止切口感染。对粘连重、创面大、渗出多、肠切除者，术中可放置引流管。术前30～60 min及术后24 h内使用抗生素可有效预防感染，手术时间长者，术中可加用抗生素。

本组术后无切口出血及感染发生，并未损伤精索及神经，术后阴囊肿胀11例，均为嵌顿时间较长(12 h以上)，水肿较重，创伤较大的患者。补片与患者组织相容性较好，患者腹股沟区无异物感，而且使用补片明显降低患者术后疼痛程度，耐受性较好，下床活动较早，恢复较快，住院时间较短。无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝可明显降低复发率[18]，并发症少，患者耐受性好，安全、可靠，临床疗效确切。

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