输尿管软镜碎石术中肾盂内压力的监控及意义

侯飞飞 综述 刘齐贵

(成都军区昆明总医院泌尿外科，昆明 650032)

自输尿管软镜用于治疗尿路结石以来，输尿管软镜技术已有半个世纪的发展,因创伤小、安全性高、术后恢复快等特点，被认为是治疗上尿路结石的有效方法之一，但输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopy lithotripsy，FURL)也常出现一些较为严重的并发症，如感染、全身炎症反应综合征、尿源性脓毒血症等，这些并发症与术中肾盂内压力(renal pelvic pressure，RPP)过高密切相关[1]。本文就RPP升高机制、对机体影响及其监控防治措施进行文献总结。

1 RPP升高的机制

腔镜治疗尿路结石术中出血、结石碎片、脓苔絮状物等会影响手术视野，为保证视野清晰，必须行高压灌注冲洗。临床上常用输尿管软镜外径为F7～9,人体输尿管内径5～7 mm，最狭窄处2～3 mm，两者之间的间隙很小，而且输尿管软镜操作通道迂曲、狭长，不利于灌注液的流通，使手术空间成为一个相对封闭的灌注系统，随着肾盂内灌注液不断注入，RPP必将升高(生理状况下RPP约为7.35 mm Hg)。郑府等[2]探讨RPP高压机制，将患者分为3组，A组灌注压力<50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，B组50～100 mm Hg，C组>100 mm Hg；3组患者初始RPP为10.5～23.3 mm Hg,(12.7±2.2)mm Hg,术中最大RPP分别为(38.3±4.3)、(64.3±5.5)和(95.6±2.3) mm Hg,均明显高于初始RPP (P<0.01)，3组间术中最大RPP比较差异亦有统计学意义(P<0.01)。可见，FURL中存在肾盂内高压现象，但RPP值小于实际灌注压力，他们认为部分灌注液可从软镜镜体与输尿管扩张鞘(ureteral access sheath，UAS)、UAS与输尿管壁之间的间隙流出，使RPP低于实际灌注压力。所以RPP升高的主要机制是高压灌注冲洗和流出通道不畅。另外，患者咳嗽、腹压过高、体位等因素在一定程度上也可引起RPP升高。

2 RPP升高对机体的影响

2.1 对肾脏的损害

FURL术中RPP升高可对肾脏造成损害，且压力越高、持续时间越长，肾脏损害程度就越大[3～7]。一般认为，当RPP达30 mm Hg时会引起肾盂静脉及淋巴管返流，在感染或冲洗液温度较高时，15～18 mm Hg的压力即可引起反流[3]。反流是导致肾损害的重要病理基础，主要体现在以下3个方面。①尿中排泄物的改变：陈松宁等[4]对55例行FURL，术中21例RPP≥30 mm Hg,持续时间≥10 min为高压组，其余34例为低压组，术后对患者尿微量白蛋白(mALB)进行测定，低压组mALB术后1周内恢复，高压组于术后30 d才恢复至术前水平。②微观结构改变：于永刚等[5]研究显示当RPP为44～88 mm Hg时，家兔短期内会出现肾小球、肾小管等组织学形态改变。汤晓辉等[6]对猪进行研究，RPP超过150 mm Hg后肾单位出现结构破坏，基底膜连续性受损，随着时间积累近曲小管亦出现不同程度损伤。Wang等[7]对猪进行研究,当RPP增加至20 mm Hg时，肾小管、肾小囊扩张，肾小球萎缩，肾间质水肿和炎性细胞浸润；当RPP超过40 mm Hg时，足突细胞间距增大、突起变平，基底膜上皮细胞脱落，基底膜厚度不均匀，基底膜连续性中断，肾小管微绒毛紊乱。随着RPP继续增加，损伤程度加剧，且化脓感染肾脏表现更明显。③宏观结构改变：于永刚等[5]对家兔肾脏进行灌注后肾脏颜色逐渐变深，包膜紧张，肾脏较前增大，且随着压力增高，部分肾脏包膜下、肾窦部有少量外渗，在RPP超过73.5 mm Hg时，19只家兔中有16只出现明显水外渗，随着压力继续增高，肾盂黏膜出现破口及出血灶、肾盏肾盂交接部离断；在停止灌注后肾脏颜色较灌注时变白，包膜张力降低，如果压力继续升高，还有可能导致腹腔积液、胸腔积液，甚至肾脏破裂的风险。

2.2 引发术后感染

感染性结石外层到核心都存在大量细菌，碎石过程中结石内部的细菌及细菌内毒素被释放出来，同时术中RPP高压可使含有大量细菌及内毒素的灌注液反流入血引发感染等并发症[1，8]。但是完好无损的肾盂肾盏黏膜是细菌进入人体内环境的主要屏障，生理状况下含细菌、内毒素的尿液不能自由穿过肾盂肾盏黏膜。目前，多数学者认为术中RPP安全阈值为30 mm Hg，当RPP超过30～35 mm Hg时，肾盂肾盏黏膜屏障作用减弱，肾盂“安全阀”打开，肾盂淋巴结和肾盂静脉出现反流现象，灌注液中的细菌、内毒素等就会被动吸收入血引起术后感染，RPP≥30 mm Hg持续时间超过50～60 s时，术后感染的发生率为36.1%，明显高出对照组7.7%。可见，感染的严重程度还与吸收量有关，随着RPP升高、持续时间延长，灌注液反流吸收量产生累积效应，感染进一步加重，严重者还可引起全身炎症反应综合征，甚至尿源性脓毒血症[3，8]。虽然尿源性脓毒血症发生率为0～4.5%，但若进展至感染性休克，病死率可达20%[9，10]。国内外对RPP与经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)的研究较多，对FURL中RPP的变化与术后感染的研究相对较少，由于后者术中灌注液流出通道更狭长，术中出现RPP>30 mm Hg概率远大于PCNL，因此，FURL术中RPP的监测及控制更为重要[11]。

3 RPP的监测

RPP测量的方法较多，早期有经验者通过观察肾盂内手术空间大小、肾盂及肾盏黏膜紧张度来判断RPP的大小，但这种方法只能凭术者的经验而定，不能将RPP量化且不够精确，难于形成对比。随着压力传感器逐渐应用于临床，RPP可通过延长管传导至体外并经传感器将其转化成为可直观观察比较的数值：①可通过肾造瘘管连接压力传感器再连接尿流动力学分析仪来监测RPP，但肾穿刺造瘘为有创操作，违反软镜经自然通道碎石的理念，所以此方法一般用于一期已行PCNL，二期再行FURL处理残留结石的患者[2,12,13]；②可直接将输尿管导管置入肾盂内或在UAS内留置输尿管导管，末端通过压力传感器与监护仪有创压力测量通道或尿动力仪器连接，实施RPP的监测[4,5，8,11]，但直接置入导管不利于软镜操作且易损坏软镜；③目前，主流的测压方法主要在双腔UAS副通道内置入F3或F4输尿管导管，再与压力传感器连接来实现，其独立的副通道可避免测压管与软镜之间的相互干扰，较上述2种方法简单准确[2]。段康等[14，15]利用带有测压副通道的输尿管扩张专利鞘直接与动脉血压传感器连接，再接于麻醉机动脉压监测口，对RPP进行测量与监测。以上方法均是通过管道传导压力至体外再进行测量，而术中碎石碎片易进入导管导致导管堵塞，且导管的长度在传递压力时有延时性，不能真实及时地反映RPP大小。Deng等[16]将头端带有压力传感器的输尿管软镜吸引专利鞘应用于FURL中，并与医用灌注吸引平台连接对RPP进行智能监控，消除这一影响因素。

4 降低RPP的方法

RPP升高的主要机制是高压灌注冲洗和流出通道不畅，因此，降低RPP的方法主要包括2种：①减少灌注流量，降低灌注压力；②建立有效的出水通道，保持通道通畅。

4.1 减少灌注流量，降低灌注压力

RPP与灌注压呈正相关，因此，在尽可能低灌注下进行手术是控制RPP的重要方法之一。FURL常用灌注方法有3种：注射器法、吊袋法、液体灌注泵法[17]。注射器注水法具有压力可控、调节迅速、必要时可变负压吸引、高压持续时间短等优点，被部分学者认为是控制RPP的有效方法之一，但目前最大注射器容量为50 ml，操作较繁琐，且助手推水的配合对RPP的影响至关重要[12]。吊袋法与液体灌注泵法操作简便、灌注压力恒定，所以目前后两种方法应用较多，一般认为吊袋法，吊袋维持在60 cm高为宜；灌注泵法，一般压力为80～100 mm Hg，流量100～200 ml/min。此外，Jakobsen[18]对猪进行研究，与生理盐水灌注液相比，用0.1 mg/ml异丙肾上腺素灌注液进行灌注RPP也能明显降低，而无心血管副作用。

4.2 建立有效的出水通道，保持通道通畅

为保持术中视野清晰，从降低灌注压来控制RPP毕竟有限，因此，出水通道的研究成为重点。早期输尿管软镜缺乏有效出水通道成为限制输尿管软镜广泛使用的原因之一。郑府等[2]在输尿管内留置导丝或输尿管导管，使输尿管与软镜镜体之间留有明显间隙，灌注液可从此间隙或直接经导管流入膀胱或引出体外，达到降低RPP的目的。Ng等[19]也曾在UAS内外分别留置F5、F4输尿管导管，当增加灌注流量及压力后，RPP仍保持在<14.7 mm Hg的低水平。Mariani[20]认为灌注液可经上述间隙引流至膀胱，若膀胱内液体增多、压力升高将阻碍灌注液引流，所以及时排空膀胱在一定程度上也能降低RPP。李逊等[21]报道一期先行肾穿刺造瘘或PCNL术后留置造瘘管，二期行FURL，造瘘管有助于灌注液体流出，可明显降低RPP；且通过原PCNL通道置入套石篮取石，不仅能加快手术进程，还能避免因套石篮、钬激光光纤占用软镜工作通道造成的引流不畅，此方法即可降低RPP，也可消除RPP高压在时间上的积累效应，但由于此方法为有创操作，一般仅用于PCNL术后结石残留需二期行FURL的患者。虽然输尿管软镜检查和操作并非必须先留置UAS，但UAS与软镜之间的间隙有利于引流，而且在软镜间断退出UAS时可放空肾盂内灌注液，能显著降低RPP：Rehman等[17]使用F12/14UAS，在保证最大灌注压时，RPP仍维持在较低水平，甚至当灌注液压为147 mm Hg时，RPP仍<14.7 mm Hg；Auge等[22]在使用UAS后发现RPP从之前的94.4 mm Hg下降至40.6 mm Hg，认为UAS可降低57%～75%的肾盂内压力；Low[3]报道在确保扩张鞘尖端放到肾盂集合系统内的同时，尽可能选择口径更大、长度更短的鞘能最大限度的降低RPP。除此之外，UAS还能能明显改善手术视野、缩短手术时间、提高碎石成功率、减少因镜体反复进出输尿管造成的输尿管黏膜损伤及镜体损坏，故目前UAS的使用已被大多数人认同。

4.3 负压吸引技术的使用

负压吸引技术已广泛应用于临床，利用负压吸引原理可将腔隙内积液、积血、分泌物及含有微生物及病原菌的污物等及时吸出。基于腔镜碎石手术中灌注液引流不畅的问题，众多学者开始引进负压吸引技术。由瑞士EMS公司设计的第3、4代超声碎石设备是具有超声碎石、气压弹道碎石、负压吸引3种功能合一的碎石清石设备，其中负压吸引的使用大大提高碎石效率、降低术后并发症。宋乐明等[13]率先将负压吸引用于PCNL中，自行设计F16金属微通道经皮肾镜碎石清石鞘替代peel-away鞘，并连接负压，术中边灌注边吸引，与无负压吸引组相比，有负压吸引组能明显降低RPP。段康等[14，15]将自主研制的吸石测压UAS用于FURL中，不仅可通过压力监测副通道测量RPP，还可通过2个负压吸石通道将集合系统内灌注液及碎石等及时吸出，他们设定灌注泵流量为0.2 L/min，灌注压力上限为100 mm Hg,吸引负压为75 mm Hg，测量初始RPP为9～22 mm Hg,(14.7±3.2)mm Hg，最高RPP为12～24 mm Hg,(17.3±2.6)mm Hg，最低RPP为-4～7 mm Hg,(2.1±3.0)mm Hg，术中RPP均控制在30 mm Hg以下，术后无感染并发症发生。Deng 等[16]将压力测量、负压吸引、液体灌注、人工智能、输尿管引导鞘等结合于一体，采用全自动模式，根据结石的负荷及位置设定术中压力控制值为-15～-5 mm Hg，灌注流量为50～150 ml/min，RPP警戒值为20 mm Hg,极限值为30 mm Hg，当RPP上升至20 mm Hg时会开启报警系统提醒术者，当RPP达30 mm Hg时，系统会自动停止工作，实现智能监控RPP的输尿管软镜吸引取石术。

5 总结

随着输尿管软镜技术在临床上应用日益广泛，由RPP升高引起的术后感染等并发症越来越受到临床医生们的重视，在RPP的监测及降低的研究中，肾盂内高压逐渐得到明显控制，术后并发症也明显减少。随着术者的不断创新、医疗设备的不断改进及科学技术的不断发展，FURL术后并发症将大幅度减少，造福于广大患者。

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